Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
La vena porta hepática se forma por la unión de ¿qué dos venas?
AVena cava inferior y vena renal
BVena mesentérica superior y vena esplénica
CVena hepática y vena esplénica
DVena mesentérica superior y vena renal izquierda
2.Anatomía humanaDifícil
En la hipertensión portal, ¿en qué anastomosis portosistémica se forman las varices esofágicas?
AEntre la vena esplénica y la vena renal izquierda
BEntre las venas paraumbilicales y las venas epigástricas
CEntre las venas rectales superior y media
DEntre la vena gástrica izquierda y las tributarias esofágicas de la vena ácigos
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué la curva de disociación de la oxihemoglobina tiene forma de S?
ALa unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
BLos hematíes cambian de tamaño al captar oxígeno
CEl oxígeno se disuelve mejor en el plasma a presión parcial alta
DLa hemoglobina solo puede unir una molécula de oxígeno
4.Fisiología humanaDifícil
Un paciente que hiperventila durante una crisis de pánico tiene hormigueo en los dedos. ¿Qué mostraría con más probabilidad la gasometría arterial?
ApH bajo y PaCO₂ alta
BpH bajo y bicarbonato bajo
CpH alto y PaCO₂ baja
DpH alto y bicarbonato alto
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué bacteria causa la tos ferina (pertussis)?
AMycoplasma pneumoniae
BCorynebacterium diphtheriae
CHaemophilus influenzae
DBordetella pertussis
6.MicrobiologíaDifícil
Joseph Lister redujo las infecciones posquirúrgicas en la década de 1860. ¿Cuál fue su principal innovación?
AAdministrar sulfamidas después de cada operación
BUsar autoclaves de vapor para esterilizar todo el instrumental quirúrgico antes de cada operación
CVacunar a los cirujanos contra los estafilococos
DUsar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
7.FarmacologíaMedia
Un padre va a dar un medicamento líquido a su hijo en casa. ¿Qué consejo es el más seguro?
AMezclar la dosis en un biberón lleno de leche
BCalcular la dosis a ojo vertiendo el líquido en un vaso pequeño
CUsar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con él
DUsar cualquier cucharilla de la cocina
8.FarmacologíaDifícil
En el coma mixedematoso, ¿por qué se administra a menudo hidrocortisona antes de la hormona tiroidea o junto con ella?
ALa hormona tiroidea puede desencadenar una crisis suprarrenal si el cortisol también está bajo
BLa hormona tiroidea es inactiva si no se administra hidrocortisona
CLa hidrocortisona hace que la hormona tiroidea actúe más rápido
DLa hidrocortisona previene la hipoglucemia causada por la levotiroxina
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,29, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) y HCO₃⁻ 14 mmol/L, con Na⁺ 135 y Cl⁻ 85 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Esta tira de la derivación II muestra un flutter auricular. ¿Cuánto vale ondas de flutter por QRS (la n de la conducción n:1)?
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
ondas de flutter por QRS =
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 70 pacientes con una enfermedad (casos) y a 610 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 33b = 159c = 37d = 451
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 25 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 69 % y especificidad del 87 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 25%Se = 69%Sp = 87%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Vena mesentérica superior y vena esplénica
Por qué esta es la respuesta
La vena porta se forma detrás del cuello del páncreas a partir de las venas mesentérica superior y esplénica. Lleva sangre rica en nutrientes al hígado.
Respuesta
B · Vena mesentérica superior y vena esplénica
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Entre la vena gástrica izquierda y las tributarias esofágicas de la vena ácigos
Por qué esta es la respuesta
En el esófago inferior, la sangre portal de la vena gástrica izquierda se encuentra con la sangre sistémica de las venas esofágicas que drenan al sistema ácigos. La presión portal alta dilata estas venas.
Respuesta
D · Entre la vena gástrica izquierda y las tributarias esofágicas de la vena ácigos
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
Por qué esta es la respuesta
La hemoglobina muestra unión cooperativa: cada O₂ unido aumenta la afinidad de los sitios restantes, lo que da una curva sigmoidea.
Respuesta
A · La unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
4.Fisiología humana
Respuesta: C · pH alto y PaCO₂ baja
Por qué esta es la respuesta
La hiperventilación elimina CO₂ y causa una alcalosis respiratoria aguda. La alcalosis aumenta la unión del calcio a la albúmina, lo que reduce el calcio iónico y causa hormigueo.
Respuesta
C · pH alto y PaCO₂ baja
5.Microbiología
Respuesta: D · Bordetella pertussis
Por qué esta es la respuesta
Bordetella pertussis causa largos accesos de tos con un «gallo» inspiratorio. Es más peligrosa para los bebés pequeños, por lo que en muchos países se ofrece la vacunación durante el embarazo.
Respuesta
D · Bordetella pertussis
6.Microbiología
Respuesta: D · Usar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
Por qué esta es la respuesta
Lister aplicó ácido carbólico a heridas, apósitos e instrumental, lo que redujo mucho la infección posoperatoria. Así comenzó la cirugía antiséptica.
Respuesta
D · Usar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
7.Farmacología
Respuesta: C · Usar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con él
Por qué esta es la respuesta
Las cucharas de cocina son imprecisas y pueden causar infradosificación o sobredosificación. Las jeringas orales graduadas en mililitros son las más precisas, y mezclar la dosis en un biberón entero conlleva el riesgo de que el niño no tome la dosis completa.
Respuesta
C · Usar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con él
8.Farmacología
Respuesta: A · La hormona tiroidea puede desencadenar una crisis suprarrenal si el cortisol también está bajo
Por qué esta es la respuesta
Restablecer la hormona tiroidea aumenta el metabolismo y el aclaramiento del cortisol. Si la reserva suprarrenal también es baja, esto puede precipitar una crisis suprarrenal, por lo que se da cobertura con corticoides hasta descartar una insuficiencia suprarrenal.
Respuesta
A · La hormona tiroidea puede desencadenar una crisis suprarrenal si el cortisol también está bajo
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: alcalosis metabólica añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 135 − (85 + 14) = 36
Cociente delta
(36 − 12)/(24 − 14) = 2,4
alcalosis metabólica añadida
Respuesta
alcalosis metabólica añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ondas de flutter por QRS = 4
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Ondas de flutter
F–F = 5 cuadros pequeños = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 por minuto
Complejos QRS
R–R = 20 cuadros pequeños = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 por minuto
razón de conducción = 300 ÷ 75 = 4:1
Respuesta
ondas de flutter por QRS = 4
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: intervalo PR
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,30 s, constante, mayor de 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
intervalo PR → bloqueo AV de primer grado
Respuesta
intervalo PR
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,53
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 33/37 = 0,8919
controles: 159/451 = 0,3525
Odds ratio
OR = (33·451)/(159·37) = 2,53
Respuesta
OR = 2,53
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 10,6 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.