Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué arteria se usa con más frecuencia para tomar el pulso en la muñeca?
AArteria cubital
BArteria radial
CArteria braquial
DArteria axilar
2.Anatomía humanaDifícil
¿Qué estructura atraviesa el conducto inguinal en el hombre?
AArteria femoral
BNervio obturador
CCordón espermático
DVena safena mayor
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué representa el complejo QRS en un ECG?
ADespolarización auricular
BRepolarización auricular
CDespolarización ventricular
DRepolarización ventricular
4.Fisiología humanaDifícil
Un paciente que hiperventila durante una crisis de pánico tiene hormigueo en los dedos. ¿Qué mostraría con más probabilidad la gasometría arterial?
ApH bajo y bicarbonato bajo
BpH alto y bicarbonato alto
CpH alto y PaCO₂ baja
DpH bajo y PaCO₂ alta
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué es la endotoxina?
AUna toxina proteica secretada por las bacterias grampositivas al tejido circundante
BUna toxina producida por hongos en edificios húmedos
CUna toxina producida solo dentro de las células humanas
DEl lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
6.MicrobiologíaDifícil
Tras comer verduras en conserva caseras, un paciente presenta visión doble, dificultad para tragar y una parálisis flácida descendente. ¿Cuál es la causa más probable?
AUna infección vírica de las motoneuronas
BLa toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibidores
CLa toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
DLa endotoxina de bacterias gramnegativas
7.FarmacologíaMedia
Un paciente empieza a tomar olanzapina. ¿Qué controles son los más importantes en los meses siguientes?
APruebas de audición y de visión todos los meses
BFlujo espiratorio máximo
CPeso, glucemia y lípidos en sangre
DINR y recuento de plaquetas
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con valproato se vuelve letárgico, empieza a vomitar y desarrolla ictericia. ¿Qué efecto adverso debe sospecharse primero?
ACálculos renales
BToxicidad hepática
CEfectos secundarios normales del inicio del tratamiento
DHipotiroidismo
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ sube mmol/L 3,5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 28 % de oxígeno muestra PaO₂ 89 mmHg (11,9 kPa) y PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 160 pacientes con una enfermedad (casos) y a 190 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 121b = 84c = 39d = 106
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 60 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 88 % y especificidad del 76 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 60%Se = 88%Sp = 76%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Arteria radial
Por qué esta es la respuesta
La arteria radial es superficial en el lado del pulgar de la muñeca, sobre el radio, por lo que el pulso se palpa con facilidad.
Respuesta
B · Arteria radial
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Cordón espermático
Por qué esta es la respuesta
El conducto inguinal contiene el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Los vasos femorales pasan, en cambio, por debajo del ligamento inguinal.
Respuesta
C · Cordón espermático
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Despolarización ventricular
Por qué esta es la respuesta
La onda P es la despolarización auricular, el QRS la despolarización ventricular y la onda T la repolarización ventricular. La repolarización auricular queda oculta en el QRS.
Respuesta
C · Despolarización ventricular
4.Fisiología humana
Respuesta: C · pH alto y PaCO₂ baja
Por qué esta es la respuesta
La hiperventilación elimina CO₂ y causa una alcalosis respiratoria aguda. La alcalosis aumenta la unión del calcio a la albúmina, lo que reduce el calcio iónico y causa hormigueo.
Respuesta
C · pH alto y PaCO₂ baja
5.Microbiología
Respuesta: D · El lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
Por qué esta es la respuesta
La endotoxina es el lípido A del lipopolisacárido. Desencadena respuestas inmunitarias intensas con fiebre y, en grandes cantidades, shock séptico.
Respuesta
D · El lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
6.Microbiología
Respuesta: C · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
Por qué esta es la respuesta
Clostridium botulinum puede crecer en conservas mal elaboradas de alimentos poco ácidos y producir toxina botulínica. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas y causa una parálisis flácida descendente.
Respuesta
C · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
7.Farmacología
Respuesta: C · Peso, glucemia y lípidos en sangre
Por qué esta es la respuesta
La olanzapina y otros antipsicóticos atípicos causan aumento de peso, resistencia a la insulina y dislipemia. Se controlan regularmente el peso, el perímetro de la cintura, la glucosa y los lípidos.
Respuesta
C · Peso, glucemia y lípidos en sangre
8.Farmacología
Respuesta: B · Toxicidad hepática
Por qué esta es la respuesta
El valproato puede causar una hepatotoxicidad grave, sobre todo en niños pequeños y al principio del tratamiento. Se realizan pruebas de función hepática, y puede ser necesario suspender el fármaco; la pancreatitis es otro riesgo grave.
Respuesta
B · Toxicidad hepática
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,1 = 34,85 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 34,85 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 66,89 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 13 × 0,04 = 0,52 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,52/√1,12 = 0,52/1,058 = 0,491 s
Respuesta
QTc = 0,491 s
Por encima de los límites habituales tanto de los hombres (unos 0,45 s) como de las mujeres (unos 0,46 s): prolongado. (491 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: duración del QRS
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,14 s, ancho (0,12 s o más).
Primer paso anormal
duración del QRS → ritmo sinusal con QRS ancho
Respuesta
duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 3,92
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 121/39 = 3,103
controles: 84/106 = 0,7925
Odds ratio
OR = (121·106)/(84·39) = 3,915 ≈ 3,92
Respuesta
OR = 3,92
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 19,1 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.