Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué parte del estómago se continúa con el duodeno?
ACuerpo
BFundus
CCardias
DPíloro
2.Anatomía humanaDifícil
Una herida por arma blanca secciona la mitad izquierda de la médula espinal a la altura de T10. ¿Qué patrón de pérdida se espera por debajo de la lesión?
ADebilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
BPérdida de toda la sensibilidad y el movimiento solo en el lado izquierdo
CDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado derecho, pérdida de dolor y temperatura en el izquierdo
DSolo pérdida de dolor y temperatura en ambos lados
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué la curva de disociación de la oxihemoglobina tiene forma de S?
AEl oxígeno se disuelve mejor en el plasma a presión parcial alta
BLos hematíes cambian de tamaño al captar oxígeno
CLa hemoglobina solo puede unir una molécula de oxígeno
DLa unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
4.Fisiología humanaDifícil
¿El aclaramiento de qué sustancia se usa como referencia para medir la tasa de filtración glomerular?
AGlucosa
BUrea
CCreatinina
DInulina
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué tipo de inmunidad dan los anticuerpos de la leche materna?
AInmunidad activa artificial
BInmunidad pasiva artificial
CInmunidad activa natural
DInmunidad pasiva natural
6.MicrobiologíaDifícil
En agar MacConkey crecen colonias rosas a partir de una muestra de orina. ¿Qué te indica esto?
AEl organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
BEl organismo no fermenta la lactosa, por lo que probablemente es Salmonella
CEl organismo es un coco grampositivo
DEl organismo es un hongo
7.FarmacologíaMedia
¿Qué análisis de sangre se usa para controlar el tratamiento con warfarina?
ATiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)
BINR (tiempo de protrombina)
CRecuento de plaquetas
DAlbúmina sérica
8.FarmacologíaDifícil
¿Qué hallazgo orienta más hacia un síndrome serotoninérgico que hacia un síndrome neuroléptico maligno?
AInicio reciente de un antipsicótico
BUna creatina cinasa muy elevada
CInicio lento a lo largo de días con rigidez en tubo de plomo
DInicio rápido con hiperreflexia y clonus
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 14 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,11, PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,11PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 610 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 690 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el riesgo relativo RR del evento con el tratamiento. Redondea a dos decimales.
tratamiento: 49/610control: 138/690
RR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 5 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 81 % y especificidad del 92 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 5%Se = 81%Sp = 92%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Píloro
Por qué esta es la respuesta
El píloro es la parte distal del estómago. Su esfínter pilórico regula el paso del quimo al duodeno.
Respuesta
D · Píloro
2.Anatomía humana
Respuesta: A · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
Por qué esta es la respuesta
En el síndrome de Brown-Séquard se pierden el haz corticoespinal y los cordones posteriores del mismo lado, mientras que el haz espinotalámico, que se cruza cerca de la entrada, causa pérdida contralateral de dolor y temperatura.
Respuesta
A · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: D · La unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
Por qué esta es la respuesta
La hemoglobina muestra unión cooperativa: cada O₂ unido aumenta la afinidad de los sitios restantes, lo que da una curva sigmoidea.
Respuesta
D · La unión de una molécula de oxígeno facilita la unión de la siguiente
4.Fisiología humana
Respuesta: D · Inulina
Por qué esta es la respuesta
La inulina se filtra libremente y no se reabsorbe ni se secreta, así que su aclaramiento es exactamente la TFG. La creatinina se secreta un poco y sobreestima algo la TFG.
Respuesta
D · Inulina
5.Microbiología
Respuesta: D · Inmunidad pasiva natural
Por qué esta es la respuesta
Los anticuerpos (sobre todo IgA) que pasan por la leche materna dan inmunidad pasiva adquirida de forma natural. Dura poco porque no se forman células de memoria.
Respuesta
D · Inmunidad pasiva natural
6.Microbiología
Respuesta: A · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
Por qué esta es la respuesta
El agar MacConkey contiene sales biliares y cristal violeta, que inhiben a las bacterias grampositivas (selectivo), y lactosa con un indicador de pH (diferencial). Los fermentadores de lactosa, como E. coli, producen ácido y se vuelven rosas.
Respuesta
A · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.Farmacología
Respuesta: B · INR (tiempo de protrombina)
Por qué esta es la respuesta
La warfarina se controla con el INR, un tiempo de protrombina estandarizado. Para la mayoría de las indicaciones, como la fibrilación auricular o la trombosis venosa, el objetivo suele ser 2–3.
Respuesta
B · INR (tiempo de protrombina)
8.Farmacología
Respuesta: D · Inicio rápido con hiperreflexia y clonus
Por qué esta es la respuesta
El síndrome serotoninérgico aparece a las pocas horas de un fármaco serotoninérgico y causa clonus, hiperreflexia, agitación, midriasis y diarrea. El SNM aparece a lo largo de días tras un antagonista dopaminérgico, con rigidez en tubo de plomo y reflejos lentos.
Respuesta
D · Inicio rápido con hiperreflexia y clonus
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 29 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
alcance: 27–31 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Compara
medido: 36 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,44 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
11 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
Respuesta
QT = 0,44 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 1,00 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: intervalo PR
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,32 s, constante, mayor de 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
intervalo PR → bloqueo AV de primer grado
Respuesta
intervalo PR
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: RR = 0,4
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 49/610 = 0,08033
CER = 138/690 = 0,2
Riesgo relativo
RR = 0,08033/0,2 = 0,4016 ≈ 0,4
Respuesta
RR = 0,4
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 34,8 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.