Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la vejiga urinaria?
AEpitelio plano simple
BEpitelio cilíndrico pseudoestratificado
CEpitelio de transición (urotelio)
DEpitelio cilíndrico simple
2.Anatomía humanaDifícil
Al introducir un drenaje torácico o una aguja en el espacio pleural, ¿por qué se coloca justo por encima del borde superior de una costilla?
ALa vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
BEl pulmón no llega a la zona situada por encima de cada costilla
CPor encima de cada costilla no hay músculos intercostales
DLa pleura es más gruesa justo por encima de cada costilla
3.Fisiología humanaMedia
Según la ley de Poiseuille, si el radio de una arteriola se reduce a la mitad, su resistencia al flujo:
ASe duplica
BSe reduce a la mitad
CSe multiplica por 4
DAumenta unas 16 veces
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la insuficiencia ventricular izquierda causa edema pulmonar?
ALa presión oncótica del plasma en los pulmones aumenta bruscamente
BEl ventrículo derecho bombea menos sangre a los pulmones
CLas arterias bronquiales se obstruyen
DEl aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué clase de anticuerpo aumenta primero en una infección nueva?
AIgA
BIgG
CIgE
DIgM
6.MicrobiologíaDifícil
¿Por qué Chlamydia trachomatis suele diagnosticarse con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en lugar de con cultivo habitual en agar?
AEs demasiado grande para crecer en placas de agar
BEs una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
CEs un virus y no tiene ADN
DMuere inmediatamente en presencia de oxígeno
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué muchos fármacos se empiezan a dosis más bajas en los adultos mayores?
ALos adultos mayores siempre pesan más que los jóvenes, por lo que los fármacos duran más
BEl aclaramiento renal y hepático suele disminuir y aumenta la sensibilidad a los fármacos
CLas dosis bajas son más baratas para los pacientes mayores
DLos adultos mayores no absorben ningún fármaco en el estómago
8.FarmacologíaDifícil
La codeína se convierte en morfina mediante el CYP2D6. ¿Qué ocurre en un paciente que es metabolizador ultrarrápido del CYP2D6?
ASe forma más morfina, lo que aumenta el riesgo de toxicidad por opioides
BLa codeína apenas alivia el dolor porque se forma poca morfina
CLa codeína solo se convierte en un compuesto inactivo
DLa codeína se excreta inalterada por la orina
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,09, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) y HCO₃⁻ 12 mmol/L. El trastorno primario es acidosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,09PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 12 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,29PaCO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de segundo grado tipo II
2bloqueo AV de primer grado
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4bradicardia sinusal
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 560 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 600 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el riesgo relativo RR del evento con el tratamiento. Redondea a dos decimales.
tratamiento: 34/560control: 90/600
RR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 88 % y especificidad del 92 %. La prevalencia de la enfermedad es del 17 %. ¿A cuántas personas con la enfermedad no detecta la prueba (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 17%Se = 88%Sp = 92%
FN =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Epitelio de transición (urotelio)
Por qué esta es la respuesta
El epitelio de transición puede pasar de células redondeadas a aplanadas a medida que la vejiga se distiende, sin dejar de ser impermeable.
Respuesta
C · Epitelio de transición (urotelio)
2.Anatomía humana
Respuesta: A · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
Por qué esta es la respuesta
El paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio, de arriba abajo) se aloja en el surco costal bajo cada costilla. Pasar justo por encima de la costilla inferior lo evita.
Respuesta
A · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Aumenta unas 16 veces
Por qué esta es la respuesta
La resistencia es proporcional a 1/r⁴, por lo que reducir el radio a la mitad multiplica la resistencia por 2⁴ = 16. Por eso pequeños cambios del diámetro arteriolar controlan con tanta fuerza el flujo sanguíneo.
Respuesta
D · Aumenta unas 16 veces
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
Por qué esta es la respuesta
Un ventrículo izquierdo que falla transmite la presión hacia atrás, a la aurícula izquierda y las venas pulmonares. La presión hidrostática capilar alta empuja líquido hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos.
Respuesta
D · El aumento de la presión auricular izquierda eleva la presión hidrostática de los capilares pulmonares
5.Microbiología
Respuesta: D · IgM
Por qué esta es la respuesta
La IgM aparece primero en la respuesta primaria; la IgG la sigue y da protección a largo plazo. Por eso una IgM positiva sugiere infección reciente.
Respuesta
D · IgM
6.Microbiología
Respuesta: B · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
Por qué esta es la respuesta
Chlamydia solo se replica dentro de células huésped, por lo que no puede cultivarse en agar. Las NAAT, como la PCR en orina o en exudados, son sensibles y constituyen la prueba diagnóstica de referencia.
Respuesta
B · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
7.Farmacología
Respuesta: B · El aclaramiento renal y hepático suele disminuir y aumenta la sensibilidad a los fármacos
Por qué esta es la respuesta
El envejecimiento reduce la función renal, cambia la composición corporal y a menudo enlentece el metabolismo hepático. Muchos fármacos también tienen efectos más intensos sobre el cerebro envejecido, por lo que se empieza con dosis bajas y se aumentan despacio.
Respuesta
B · El aclaramiento renal y hepático suele disminuir y aumenta la sensibilidad a los fármacos
8.Farmacología
Respuesta: A · Se forma más morfina, lo que aumenta el riesgo de toxicidad por opioides
Por qué esta es la respuesta
Los metabolizadores ultrarrápidos convierten más codeína en morfina, lo que puede causar depresión respiratoria. Los metabolizadores lentos forman poca morfina y obtienen un mal alivio del dolor. Es un ejemplo clásico de farmacogenética.
Respuesta
A · Se forma más morfina, lo que aumenta el riesgo de toxicidad por opioides
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,09: acidemia (por debajo de 7,35)
PaCO₂ 41 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 12 mmol/L: bajo (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: la fórmula de Winter espera PaCO₂ 24–28 mmHg, así que el valor medido de 41 mmHg indica una acidosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·4,4 = 28,4 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·4,4 = 39,4 mmol/L
Compara
medido: 39 mmol/L → crónica
Respuesta
crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,392 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√1,04 = 0,40/1,02 = 0,392 s
Respuesta
QTc = 0,392 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (392 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo II
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 4 complejos QRS en 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: las ondas P son regulares; el R–R es regular salvo una pausa larga donde falta un QRS.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,96 s, 63 por minuto); una de cada 3 ondas P no va seguida de un QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,16 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Respuesta
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: RR = 0,4
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 34/560 = 0,06071
CER = 90/600 = 0,15
Riesgo relativo
RR = 0,06071/0,15 = 0,4048 ≈ 0,4
Respuesta
RR = 0,4
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: FN = 204
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.