Ciencias médicas: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI: Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F: PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular: Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duración normal del QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape: de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)

Método

Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.

Estadística de la práctica basada en la evidencia

Sensibilidad y especificidad: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores predictivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitud: (a + d)/n
Cocientes de probabilidad: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP con prevalencia p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds: odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds postest = odds pretest × CP
Medidas de riesgo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necesario a tratar: NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio: OR = ad/(bc)
Tasa de incidencia: casos nuevos / personas-tiempo

Método

Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.

2Problemas de práctica

1.Anatomía humanaMedia

¿Cuál es el principal músculo extensor del codo?

ABraquial
BBíceps braquial
CCoracobraquial
DTríceps braquial

2.Anatomía humanaDifícil

Una herida por arma blanca secciona la mitad izquierda de la médula espinal a la altura de T10. ¿Qué patrón de pérdida se espera por debajo de la lesión?

ASolo pérdida de dolor y temperatura en ambos lados
BPérdida de toda la sensibilidad y el movimiento solo en el lado izquierdo
CDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
DDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado derecho, pérdida de dolor y temperatura en el izquierdo

3.Fisiología humanaMedia

El mecanismo de Frank-Starling describe que:

ALas aurículas se contraen después de los ventrículos
BLa frecuencia cardíaca sube cuando la presión arterial baja de forma repentina
CEl volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
DLa contractilidad baja cuando sube la temperatura

4.Fisiología humanaDifícil

Un paciente con cáncer de pulmón microcítico tiene el sodio plasmático y la osmolalidad plasmática bajos, pero una orina inadecuadamente concentrada. ¿Cuál es la explicación más probable?

AEl síndrome de secreción inadecuada de ADH
BLa diabetes insípida central
CEl hiperaldosteronismo primario
DLa enfermedad de Addison con aldosterona alta

5.MicrobiologíaMedia

En la cadena de infección, ¿qué es el «reservorio»?

ALa vía por la que el patógeno sale del cuerpo del huésped infectado
BLa forma en que el patógeno entra en un nuevo huésped
CEl lugar donde el patógeno vive y se multiplica normalmente
DLa persona con mayor riesgo de infección

6.MicrobiologíaDifícil

En 1854, John Snow relacionó un brote de cólera en Londres con la fuente de agua de Broad Street. ¿Por qué es importante este estudio?

ADemostró que el cólera lo causa un virus
BCondujo directamente a la primera vacuna contra el cólera
CMostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
DMostró que el cólera se transmite por el «aire viciado» (miasma)

7.FarmacologíaMedia

¿Por qué deben usarse los AINE con precaución en algunas personas con asma?

APueden desencadenar broncoespasmo en el asma sensible al ácido acetilsalicílico
BAumentan el aclaramiento del salbutamol
CBloquean el efecto antiinflamatorio de los corticoides inhalados
DCausan tapones de moco al resecar las vías respiratorias

8.FarmacologíaDifícil

¿Qué hallazgo orienta más hacia un síndrome serotoninérgico que hacia un síndrome neuroléptico maligno?

AUna creatina cinasa muy elevada
BInicio rápido con hiperreflexia y clonus
CInicio lento a lo largo de días con rigidez en tubo de plomo
DInicio reciente de un antipsicótico

9.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,38, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) y HCO₃⁻ 17 mmol/L. El trastorno primario es acidosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.

pH 7,38PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L

1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada

10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 45 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.

HCO₃⁻ 45 mmol/L

PaCO₂ = mmHg

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia

Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

1flutter auricular, conducción 2:1
2arritmia sinusal
3ritmo de la unión
4fibrilación auricular

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil

Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS

13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 540 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 590 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción relativa del riesgo RRR como porcentaje. Redondea a un decimal.

tratamiento: 158/540control: 230/590

RRR = %

14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 91 % y especificidad del 97 %. La prevalencia de la enfermedad es del 11 %. ¿Cuántos resultados falsos positivos FP se esperan?

N = 10 000p = 11%Se = 91%Sp = 97%

FP =

B · Inicio rápido con hiperreflexia y clonus

9.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: totalmente compensada

Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.

ROMI, valor por valor

pH 7,38: dentro de 7,35–7,45

PaCO₂ 30 mmHg: bajo (35–45)

HCO₃⁻ 17 mmol/L: bajo (22–26)

Compensación

Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: la fórmula de Winter espera PaCO₂ 31,5–35,5 mmHg, así que el valor medido de 30 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.

totalmente compensada

Respuesta

totalmente compensada

10.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: PaCO₂ = 52,5 mmHg

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

PaCO₂ esperado

0,7·45 + 21 = 52,5 mmHg

Respuesta

PaCO₂ = 52,5 mmHg

La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: fibrilación auricular

Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.

Cinco pasos

1. Frecuencia: 10 complejos QRS en 6 s, × 10 = 100 por minuto.

2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,42 a 0,80 s sin ningún patrón.

3. Ondas P: ninguna; la línea de base muestra pequeñas ondas fibrilatorias irregulares.

4. Intervalo PR: no medible.

5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).

Interpretación

fibrilación auricular

Respuesta

fibrilación auricular

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: tasa

Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.

Cinco pasos

1. Frecuencia: R–R = 36 cuadros pequeños, 1500 ÷ 36 ≈ 42 por minuto.

2. Ritmo: regular, cada R–R es de 1,44 s.

3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.

4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.

5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).

Primer paso anormal

tasa → bradicardia sinusal

Respuesta

tasa

13.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: RRR = 24,9 %

Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.

Tasas de eventos

EER = 158/540 = 0,2926

CER = 230/590 = 0,3898

Reducción relativa del riesgo

ARR = 0,3898 − 0,2926 = 0,09724

RRR = 0,09724/0,3898 = 0,2494 ≈ 24,9%

Respuesta

RRR = 24,9%

14.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: FP = 267

Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.

Con y sin la enfermedad

10 000·0,11 = 1100

10 000 − 1100 = 8900

Falsos positivos

FP = 8900·0,03 = 267

Respuesta

FP = 267

De los 1268 positivos, solo 1001 tienen la enfermedad (VPP 78,9 %).

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