Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué raíces nerviosas espinales forman el plexo braquial?
ADe C1 a C4
BDe C3 a C7
CDe T1 a T5
DDe C5 a T1
2.Anatomía humanaDifícil
Tras un ictus, un paciente habla con fluidez pero usa palabras sin sentido y no comprende el lenguaje hablado. ¿Dónde es más probable que esté la lesión?
ACircunvolución frontal inferior del hemisferio dominante
BHemisferio cerebeloso
CCircunvolución precentral del hemisferio no dominante
DCircunvolución temporal superior posterior del hemisferio dominante
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué hormona libera la corteza suprarrenal en respuesta a la ACTH?
AAdrenalina
BTiroxina
CCortisol
DAldosterona, como respuesta principal
4.Fisiología humanaDifícil
En el experimento clásico de Otto Loewi, el líquido de un corazón de rana con el vago estimulado enlenteció un segundo corazón. ¿Qué demostró esto?
ALos impulsos nerviosos se propagan directamente por el líquido en forma de electricidad
BLos nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
CEl nervio vago acelera el corazón
DEl corazón late sin ninguna inervación
5.MicrobiologíaMedia
La neumonía por Pneumocystis jirovecii en una persona con infección avanzada por el VIH es un ejemplo de:
AUna infección transmitida por vectores
BUna infección zoonótica
CUna infección oportunista
DUna infección transmitida por alimentos
6.MicrobiologíaDifícil
Un niño presenta diarrea sanguinolenta tras comer una hamburguesa poco hecha y una semana después tiene insuficiencia renal, anemia y plaquetas bajas. ¿Qué organismo es más probable?
AE. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
BClostridium perfringens
CStaphylococcus aureus
DEl rotavirus
7.FarmacologíaMedia
Un paciente tiene mucositis oral tras la quimioterapia. ¿Qué consejo es adecuado?
AComer alimentos picantes y ácidos para estimular la curación
BUsar un cepillo de dientes suave y enjuagarse con suero fisiológico o un colutorio suave
CCepillarse con fuerza con un cepillo duro para eliminar los restos
DUsar un colutorio con alcohol varias veces al día para matar los gérmenes
8.FarmacologíaDifícil
Un antagonista no competitivo (irreversible) cambia una curva dosis-respuesta:
AHaciendo la curva más empinada sin otros cambios
BDesplazando la curva a la izquierda
CReduciendo la respuesta máxima
DDesplazando la curva a la derecha con el mismo máximo
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,29PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2ritmo de la unión
3bloqueo AV de primer grado
4bloqueo AV de segundo grado tipo II
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 160 pacientes con una enfermedad (casos) y a 540 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 64b = 135c = 96d = 405
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 10 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 70 % y especificidad del 79 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 10%Se = 70%Sp = 79%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · De C5 a T1
Por qué esta es la respuesta
El plexo braquial está formado por las ramas ventrales de C5, C6, C7, C8 y T1. De él salen los nervios principales del brazo.
Respuesta
D · De C5 a T1
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Circunvolución temporal superior posterior del hemisferio dominante
Por qué esta es la respuesta
Es la afasia de Wernicke (receptiva), causada por la lesión del área de Wernicke en la circunvolución temporal superior posterior. El área de Broca, en la circunvolución frontal inferior, causa una afasia no fluida.
Respuesta
D · Circunvolución temporal superior posterior del hemisferio dominante
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Cortisol
Por qué esta es la respuesta
La ACTH de la adenohipófisis estimula la liberación de cortisol en la zona fasciculada. La adrenalina procede de la médula suprarrenal.
Respuesta
C · Cortisol
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Los nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
Por qué esta es la respuesta
El líquido contenía la «Vagusstoff», identificada después como acetilcolina. Fue la primera prueba clara de la neurotransmisión química.
Respuesta
B · Los nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
5.Microbiología
Respuesta: C · Una infección oportunista
Por qué esta es la respuesta
Las infecciones oportunistas aprovechan un sistema inmunitario debilitado. En el VIH se vuelven frecuentes cuando el recuento de CD4 desciende a niveles bajos.
Respuesta
C · Una infección oportunista
6.Microbiología
Respuesta: A · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
Por qué esta es la respuesta
La E. coli productora de toxina Shiga daña el intestino y los pequeños vasos del riñón, causando el síndrome hemolítico urémico. El ganado vacuno es un reservorio, por lo que la carne picada poco hecha es una fuente clásica.
Respuesta
A · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
7.Farmacología
Respuesta: B · Usar un cepillo de dientes suave y enjuagarse con suero fisiológico o un colutorio suave
Por qué esta es la respuesta
La quimioterapia daña las células mucosas que se dividen con rapidez. Una higiene bucal suave, los enjuagues con suero fisiológico y evitar el alcohol y los alimentos picantes y ácidos reducen el dolor y el riesgo de infección.
Respuesta
B · Usar un cepillo de dientes suave y enjuagarse con suero fisiológico o un colutorio suave
8.Farmacología
Respuesta: C · Reduciendo la respuesta máxima
Por qué esta es la respuesta
Un antagonista competitivo desplaza la curva a la derecha, pero dosis mayores de agonista alcanzan el mismo máximo. Uno no competitivo reduce la respuesta máxima.
Respuesta
C · Reduciendo la respuesta máxima
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 25,2 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 1·1,2 = 25,2 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 25,2 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: compensación adecuada
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Compara
medido: 28 mmHg → compensación adecuada
Respuesta
compensación adecuada
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,48 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
12 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Respuesta
QT = 0,48 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 1,08 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de tercer grado (completo)
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
2. Ritmo: R–R regular (1,60 s) y P–P regular (0,68 s), pero ambos son independientes.
3. Ondas P: positivas y regulares a 88 por minuto, pero no relacionadas con los complejos QRS; algunas quedan ocultas en un QRS o en una onda T.
4. Intervalo PR: varía de un latido a otro; no hay una relación fija.
5. QRS: 0,16 s, ancho (0,12 s o más).
Interpretación
bloqueo AV de tercer grado (completo)
Respuesta
bloqueo AV de tercer grado (completo)
Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 64/96 = 0,6667
controles: 135/405 = 0,3333
Odds ratio
OR = (64·405)/(135·96) = 2
Respuesta
OR = 2
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 27 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.