Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué nervio inerva el diafragma?
ANervio accesorio
BNervio frénico
CNervio vago
DNervios intercostales
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una cirugía de los ganglios linfáticos axilares, la escápula de un paciente sobresale de la pared torácica al empujar contra una pared. ¿Qué nervio se ha lesionado?
ANervio supraescapular
BNervio axilar
CNervio torácico largo
DNervio toracodorsal
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué hormona libera la corteza suprarrenal en respuesta a la ACTH?
ACortisol
BAldosterona, como respuesta principal
CAdrenalina
DTiroxina
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué un buceador de profundidad corre riesgo de enfermedad descompresiva si sube rápido?
ALos pulmones colapsan al bajar la presión
BEl oxígeno se vuelve tóxico en la superficie
CEl dióxido de carbono no puede salir de los pulmones con suficiente rapidez
DEl nitrógeno disuelto a alta presión forma burbujas al bajar la presión
5.MicrobiologíaMedia
El SARM es resistente a la meticilina porque tiene:
Auna bomba de expulsión para cada antibiótico
Buna cápsula de polisacárido que bloquea la entrada de todos los betalactámicos
Cninguna pared celular
Duna proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.MicrobiologíaDifícil
¿Por qué Chlamydia trachomatis suele diagnosticarse con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en lugar de con cultivo habitual en agar?
AEs una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
BEs demasiado grande para crecer en placas de agar
CMuere inmediatamente en presencia de oxígeno
DEs un virus y no tiene ADN
7.FarmacologíaMedia
Hay que administrar 1000 mL de suero IV en 8 horas con una bomba. ¿Qué ritmo debe programarse?
A100 mL/h
B250 mL/h
C80 mL/h
D125 mL/h
8.FarmacologíaDifícil
Se enseñan las normas para los días de enfermedad a un paciente que usa insulina. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación?
A«Mientras esté enfermo, me mediré la glucosa y las cetonas con más frecuencia».
B«Si estoy enfermo y no como, dejaré la insulina por completo».
C«Seguiré bebiendo líquidos aunque no pueda comer mucho».
D«Pediré ayuda si sigo vomitando o tengo cetonas».
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 220 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 160 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 20/220control: 37/160
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 78 % y especificidad del 88 %. La prevalencia de la enfermedad es del 30 %. ¿A cuántas personas con la enfermedad no detecta la prueba (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 30%Se = 78%Sp = 88%
FN =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio frénico
Por qué esta es la respuesta
El nervio frénico (raíces C3–C5) es la inervación motora del diafragma. Por eso una lesión medular cervical alta por encima de C3 suprime la respiración espontánea.
Respuesta
B · Nervio frénico
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio torácico largo
Por qué esta es la respuesta
El nervio torácico largo inerva el serrato anterior, que mantiene la escápula contra la pared torácica. Su lesión causa una escápula alada.
Respuesta
C · Nervio torácico largo
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Cortisol
Por qué esta es la respuesta
La ACTH de la adenohipófisis estimula la liberación de cortisol en la zona fasciculada. La adrenalina procede de la médula suprarrenal.
Respuesta
A · Cortisol
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El nitrógeno disuelto a alta presión forma burbujas al bajar la presión
Por qué esta es la respuesta
En profundidad se disuelve más nitrógeno en los tejidos. Si la presión baja demasiado rápido, sale de la solución en forma de burbujas en tejidos y sangre: la enfermedad descompresiva.
Respuesta
D · El nitrógeno disuelto a alta presión forma burbujas al bajar la presión
5.Microbiología
Respuesta: D · una proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
Por qué esta es la respuesta
El gen mecA codifica la PBP2a, que tiene baja afinidad por los betalactámicos, así que la bacteria puede seguir construyendo su pared a pesar de la meticilina.
Respuesta
D · una proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.Microbiología
Respuesta: A · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
Por qué esta es la respuesta
Chlamydia solo se replica dentro de células huésped, por lo que no puede cultivarse en agar. Las NAAT, como la PCR en orina o en exudados, son sensibles y constituyen la prueba diagnóstica de referencia.
Respuesta
A · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
7.Farmacología
Respuesta: D · 125 mL/h
Por qué esta es la respuesta
1000 mL ÷ 8 h = 125 mL/h. Las bombas de perfusión se programan en mL por hora.
Respuesta
D · 125 mL/h
8.Farmacología
Respuesta: B · «Si estoy enfermo y no como, dejaré la insulina por completo».
Por qué esta es la respuesta
Las hormonas del estrés durante una enfermedad suelen elevar la glucosa, por lo que la insulina basal suele mantenerse y puede ser necesario ajustar las dosis. Suspender la insulina en la diabetes tipo 1 puede provocar cetoacidosis.
Respuesta
B · «Si estoy enfermo y no como, dejaré la insulina por completo».
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|31 − 40| = 9 mmHg → 0,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·0,9 = 22,2 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 22,2 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 17,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 144 − (115 + 14) = 15
Corrección por albúmina
15 + 0,25·(40 − 31) = 17,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 17,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,459 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Respuesta
QTc = 0,459 s
Entre los límites habituales de los hombres (unos 0,45 s) y de las mujeres (unos 0,46 s): límite, según la referencia utilizada. (459 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: intervalo PR
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,34 s, constante, mayor de 0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
intervalo PR → bloqueo AV de primer grado
Respuesta
intervalo PR
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 14 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 20/220 = 0,09091
CER = 37/160 = 0,2313
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,2313 − 0,09091 = 0,1403 ≈ 14%
Respuesta
ARR = 14%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: FN = 660
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.