Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la mayor parte de la tráquea?
AEpitelio plano estratificado
BEpitelio de transición
CEpitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
DEpitelio cúbico simple
2.Anatomía humanaDifícil
¿En qué orden recorre la orina estas estructuras tras salir de los túbulos colectores?
ACáliz menor, pelvis renal, cáliz mayor, uréter
BPelvis renal, cáliz menor, cáliz mayor, uréter
CCáliz menor, cáliz mayor, pelvis renal, uréter
DCáliz mayor, cáliz menor, pelvis renal, uréter
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué aparece glucosa en la orina en la diabetes mellitus mal controlada?
AEl túbulo colector secreta activamente glucosa
BLa carga filtrada supera el transporte tubular máximo
CLa insulina es necesaria para la reabsorción tubular de glucosa
DEl glomérulo deja de filtrar glucosa
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué un paciente intoxicado por monóxido de carbono puede tener una PaO₂ normal pero una hipoxia tisular grave?
AEl CO bloquea la difusión a través de la pared alveolar
BEl CO impide que el oxígeno se disuelva en el plasma
CEl CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
DEl CO reduce la presión barométrica en los alvéolos
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo causa la fiebre tifoidea?
AShigella dysenteriae
BCampylobacter jejuni
CSalmonella Typhi
DVibrio cholerae
6.MicrobiologíaDifícil
Joseph Lister redujo las infecciones posquirúrgicas en la década de 1860. ¿Cuál fue su principal innovación?
AUsar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
BAdministrar sulfamidas después de cada operación
CVacunar a los cirujanos contra los estafilococos
DUsar autoclaves de vapor para esterilizar todo el instrumental quirúrgico antes de cada operación
7.FarmacologíaMedia
¿Qué efecto adverso de la doxorrubicina obliga a vigilar la función cardíaca?
ADaño acumulativo del músculo cardíaco que lleva a insuficiencia cardíaca
BAumento rápido del colesterol
CPericarditis causada por una infección
DHipertensión grave durante la propia perfusión
8.FarmacologíaDifícil
Una madre lactante necesita un analgésico suave. ¿Qué fármaco se considera en general compatible con la lactancia?
ACodeína (como paracetamol/codeína)
BPetidina (meperidina)
CÁcido acetilsalicílico
DParacetamol (acetaminofén)
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 21 % de oxígeno muestra PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa) y PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach). Mide, en segundos, el intervalo PR del último latido conducido antes de una onda P no conducida (el PR más largo).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
PR más largo = s
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 350 pacientes con una enfermedad (casos) y a 800 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 254b = 376c = 96d = 424
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 5 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 94 % y especificidad del 93 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 5%Se = 94%Sp = 93%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
Por qué esta es la respuesta
El epitelio respiratorio es cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes. El moco atrapa las partículas y los cilios lo desplazan hacia la faringe.
Respuesta
C · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Cáliz menor, cáliz mayor, pelvis renal, uréter
Por qué esta es la respuesta
Los túbulos colectores desembocan en las papilas renales hacia los cálices menores, que se unen en cálices mayores, que vacían en la pelvis renal y luego en el uréter.
Respuesta
C · Cáliz menor, cáliz mayor, pelvis renal, uréter
3.Fisiología humana
Respuesta: B · La carga filtrada supera el transporte tubular máximo
Por qué esta es la respuesta
Los transportadores SGLT del túbulo proximal solo pueden reabsorber cierta cantidad de glucosa. Cuando la glucosa plasmática es alta, la carga filtrada supera ese máximo y el exceso se excreta.
Respuesta
B · La carga filtrada supera el transporte tubular máximo
4.Fisiología humana
Respuesta: C · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
Por qué esta es la respuesta
El CO se une a la hemoglobina con mucha más fuerza que el oxígeno y desplaza la curva a la izquierda. El O₂ disuelto (PaO₂) es normal, pero el contenido total de oxígeno y su cesión a los tejidos caen bruscamente.
Respuesta
C · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
5.Microbiología
Respuesta: C · Salmonella Typhi
Por qué esta es la respuesta
Salmonella enterica serotipo Typhi causa la fiebre tifoidea, una enfermedad sistémica con fiebre prolongada. Algunas personas se convierten en portadoras crónicas, a menudo en la vesícula biliar.
Respuesta
C · Salmonella Typhi
6.Microbiología
Respuesta: A · Usar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
Por qué esta es la respuesta
Lister aplicó ácido carbólico a heridas, apósitos e instrumental, lo que redujo mucho la infección posoperatoria. Así comenzó la cirugía antiséptica.
Respuesta
A · Usar ácido carbólico (fenol) como antiséptico en heridas e instrumental
7.Farmacología
Respuesta: A · Daño acumulativo del músculo cardíaco que lleva a insuficiencia cardíaca
Por qué esta es la respuesta
Las antraciclinas como la doxorrubicina pueden dañar el músculo cardíaco, y el riesgo aumenta con la dosis acumulada. La función cardíaca se valora antes y durante el tratamiento; el fármaco también puede teñir la orina de rojo.
Respuesta
A · Daño acumulativo del músculo cardíaco que lleva a insuficiencia cardíaca
8.Farmacología
Respuesta: D · Paracetamol (acetaminofén)
Por qué esta es la respuesta
El paracetamol pasa a la leche en pequeñas cantidades y se considera ampliamente seguro. La codeína puede causar niveles peligrosos de opioides en bebés de madres metabolizadoras ultrarrápidas, el ácido acetilsalicílico conlleva riesgo de síndrome de Reye y el metabolito de la petidina se acumula en los lactantes.
Respuesta
D · Paracetamol (acetaminofén)
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
alcance: 24–28 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 34,23 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,42/√0,96 = 0,42/0,9798 = 0,429 s
Respuesta
QTc = 0,429 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (429 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta:PR más largo = 0,42 s
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Recorre las ondas P
P–P = 0,88 s, regular; una de cada 4 ondas P no se conduce
PR en cada grupo
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s, PR₃ = 0,42 s
Respuesta
PR más largo = 0,42 s
El mayor incremento del PR se produce entre el primer y el segundo latido de un grupo; los incrementos posteriores son menores, y por eso los intervalos R–R se acortan antes de la pausa.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,98
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 254/96 = 2,646
controles: 376/424 = 0,8868
Odds ratio
OR = (254·424)/(376·96) = 2,984 ≈ 2,98
Respuesta
OR = 2,98
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 41,4 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.