Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El manguito rotador está formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y ¿qué otro músculo?
ARedondo mayor
BSubescapular
CDorsal ancho
DDeltoides
2.Anatomía humanaDifícil
En el feto, el conducto arterioso une el tronco pulmonar con la aorta. ¿En qué se convierte después del nacimiento?
AFosa oval
BLigamento redondo
CLigamento venoso
DLigamento arterioso
3.Fisiología humanaMedia
El gasto cardíaco es igual a la frecuencia cardíaca multiplicada por:
ALa presión arterial
BLa resistencia periférica
CLa fracción de eyección
DEl volumen sistólico
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la cetoacidosis aparece típicamente en la diabetes tipo 1 no tratada, pero rara vez en la tipo 2?
ALos cuerpos cetónicos solo se producen en los niños
BLos pacientes con diabetes tipo 1 tienen más receptores de glucagón
CLos pacientes con diabetes tipo 2 no pueden producir cuerpos cetónicos
DIncluso concentraciones bajas de insulina suprimen la lipólisis y la cetogénesis
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué detecta una prueba ELISA?
AAntígenos o anticuerpos específicos, mediante una enzima que provoca un cambio de color
BEl crecimiento bacteriano en placas de agar sólido
CLa forma de las bacterias al microscopio
DLa secuencia de ADN de todo el genoma bacteriano
6.MicrobiologíaDifícil
¿Cómo copian los retrovirus como el VIH su genoma en el ADN del huésped?
ALa transcriptasa inversa produce ADN a partir del ARN viral y la integrasa lo inserta
BLa ARN polimerasa del huésped copia directamente el ADN viral
CLa ADN polimerasa del huésped copia el ARN sin ayuda
DLos ribosomas traducen el ARN viral a ADN
7.FarmacologíaMedia
¿Qué signos precoces sugieren toxicidad sistémica por un anestésico local?
AExantema pruriginoso e hinchazón solo en el punto de inyección
BEntumecimiento alrededor de la boca, sabor metálico y acúfenos
CPupilas puntiformes y respiración lenta y superficial
DSudoración abundante, salivación y diarrea
8.FarmacologíaDifícil
¿Por qué se administra insulina intravenosa con glucosa en la hiperpotasemia grave?
ALa insulina aumenta la excreción renal de potasio
BLa insulina protege directamente el músculo cardiaco del potasio
CLa glucosa se une al potasio en la sangre
DLa insulina hace pasar el potasio de la sangre al interior de las células
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,29, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa) y HCO₃⁻ 12 mmol/L, con Na⁺ 133 y Cl⁻ 104 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente lleva un marcapasos. Interpreta el trazado de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2ritmo idioventricular
3ritmo de marcapasos con fallo de captura
4ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 390 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 980 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 22/390control: 78/980
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 50 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 63 % y especificidad del 89 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 50%Se = 63%Sp = 89%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Subescapular
Por qué esta es la respuesta
SITS: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres minor) y subescapular. El redondo mayor está cerca pero no forma parte del manguito.
Respuesta
B · Subescapular
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Ligamento arterioso
Por qué esta es la respuesta
El conducto arterioso se cierra tras el nacimiento y se convierte en el ligamento arterioso. El agujero oval se convierte en la fosa oval y el conducto venoso en el ligamento venoso.
Respuesta
D · Ligamento arterioso
3.Fisiología humana
Respuesta: D · El volumen sistólico
Por qué esta es la respuesta
GC = FC × VS. En reposo, unos 70 latidos/min × 70 mL ≈ 5 L/min.
Respuesta
D · El volumen sistólico
4.Fisiología humana
Respuesta: D · Incluso concentraciones bajas de insulina suprimen la lipólisis y la cetogénesis
Por qué esta es la respuesta
La insulina inhibe con fuerza la lipólisis y la producción hepática de cuerpos cetónicos. En la diabetes tipo 1 casi no hay insulina, por lo que los ácidos grasos inundan el hígado y se acumulan los cuerpos cetónicos.
Respuesta
D · Incluso concentraciones bajas de insulina suprimen la lipólisis y la cetogénesis
5.Microbiología
Respuesta: A · Antígenos o anticuerpos específicos, mediante una enzima que provoca un cambio de color
Por qué esta es la respuesta
En un enzimoinmunoanálisis de adsorción, anticuerpos unidos a una enzima se fijan a la diana. Al añadir el sustrato se produce un color, que indica si el antígeno o el anticuerpo está presente.
Respuesta
A · Antígenos o anticuerpos específicos, mediante una enzima que provoca un cambio de color
6.Microbiología
Respuesta: A · La transcriptasa inversa produce ADN a partir del ARN viral y la integrasa lo inserta
Por qué esta es la respuesta
La transcriptasa inversa convierte el genoma de ARN en ADN, que la integrasa inserta en el genoma del huésped como provirus. Ambas enzimas son dianas de fármacos.
Respuesta
A · La transcriptasa inversa produce ADN a partir del ARN viral y la integrasa lo inserta
7.Farmacología
Respuesta: B · Entumecimiento alrededor de la boca, sabor metálico y acúfenos
Por qué esta es la respuesta
La toxicidad por anestésicos locales empieza con signos del sistema nervioso central como entumecimiento peribucal, sabor metálico, acúfenos y agitación. Puede progresar a convulsiones, arritmias y parada cardíaca.
Respuesta
B · Entumecimiento alrededor de la boca, sabor metálico y acúfenos
8.Farmacología
Respuesta: D · La insulina hace pasar el potasio de la sangre al interior de las células
Por qué esta es la respuesta
La insulina activa la Na⁺/K⁺-ATPasa e introduce el potasio en las células, lo que reduce su concentración plasmática en minutos. La glucosa se da para prevenir la hipoglucemia. El efecto es temporal; el potasio aún debe eliminarse del organismo.
Respuesta
D · La insulina hace pasar el potasio de la sangre al interior de las células
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|24 − 40| = 16 mmHg → 1,6 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,6 = 20,8 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 20,8 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis añadida con brecha normal
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 133 − (104 + 12) = 17
Cociente delta
(17 − 12)/(24 − 12) = 0,4167
acidosis añadida con brecha normal
Respuesta
acidosis añadida con brecha normal
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,436 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√0,84 = 0,40/0,9165 = 0,436 s
Respuesta
QTc = 0,436 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (436 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
Ritmos de marcapasos: el impulso de un marcapasos se ve como una espícula vertical estrecha. Tras una espícula ventricular el QRS es ancho (0,12 s o más), porque el impulso se propaga desde el electrodo a través del músculo en lugar de por el sistema de conducción; con la estimulación del ventrículo derecho suele ser en gran parte negativo en la derivación II. Una espícula antes de cada onda P significa estimulación auricular, y un marcapasos de doble cámara (AV) muestra una espícula auricular y una onda P y, después del retraso AV programado, una espícula ventricular y un QRS ancho. Captura significa que cada espícula va seguida de una despolarización. El fallo de captura es una espícula sin onda P ni QRS después; el fallo de sensado (espículas que ignoran los latidos propios del paciente) y el fallo de estimulación (ninguna espícula cuando debería haberla) son los otros fallos de funcionamiento clásicos.
3. Cada onda P sigue a su propia espícula de marcapasos (estimulación auricular).
4. Intervalo AV: la segunda espícula aparece 0,18 s después de la primera (el retraso AV programado).
5. QRS: 0,14 s, ancho, justo después de la segunda espícula (estimulación ventricular).
Interpretación
ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
Respuesta
ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
El QRS estimulado es ancho por naturaleza; no lo llames bloqueo de rama ni ritmo ventricular.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 2,3 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 22/390 = 0,05641
CER = 78/980 = 0,07959
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,07959 − 0,05641 = 0,02318 ≈ 2,3%
Respuesta
ARR = 2,3%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 85,1 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.