Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué nervio craneal controla la mayoría de los músculos de la expresión facial?
ANervio hipogloso (XII)
BNervio facial (VII)
CNervio oculomotor (III)
DNervio trigémino (V)
2.Anatomía humanaDifícil
Tras un parto difícil con tracción del cuello, el brazo de un bebé cuelga junto al cuerpo, en rotación interna y con el antebrazo en pronación («propina de camarero»). ¿Qué parte del plexo braquial está lesionada?
AFascículo medial
BFascículo posterior
CTronco inferior (C8–T1)
DTronco superior (C5–C6)
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué receptores responden principalmente a una caída del oxígeno arterial?
ALos quimiorreceptores centrales del bulbo
BLos receptores de distensión de los pulmones
CLos quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
DLos barorreceptores del seno carotídeo
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué una persona con déficit de lactasa tiene diarrea e hinchazón tras beber leche?
ALa lactosa daña directamente las vellosidades
BLa lactosa se absorbe demasiado deprisa y eleva la glucemia
CLa lactosa no digerida atrae agua al intestino y la fermentan las bacterias del colon
DLas proteínas de la leche desencadenan una reacción alérgica
5.MicrobiologíaMedia
¿Cuál es una función del sistema del complemento?
AFormar poros en las membranas de algunas bacterias
BPresentar antígenos a los linfocitos T
CFabricar nuevos glóbulos rojos
DProducir anticuerpos contra antígenos con los que se entra en contacto por primera vez
6.MicrobiologíaDifícil
Tras comer verduras en conserva caseras, un paciente presenta visión doble, dificultad para tragar y una parálisis flácida descendente. ¿Cuál es la causa más probable?
ALa toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibidores
BLa toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
CUna infección vírica de las motoneuronas
DLa endotoxina de bacterias gramnegativas
7.FarmacologíaMedia
Un niño empieza a tomar metilfenidato para el TDAH. ¿Qué consejo es adecuado?
ADarle el fármaco solo los fines de semana
BEsperar un aumento de peso como principal efecto secundario
CDarle la última dosis al acostarse para ayudarle a dormir
DDarle las dosis temprano y vigilar el apetito y el crecimiento
8.FarmacologíaDifícil
¿Por qué se evita la petidina (meperidina) en las personas mayores y en la insuficiencia renal?
ANo se absorbe en el intestino cuando la función renal es mala
BCausa hipoglucemia grave en estos grupos
CNo tiene efecto analgésico en las personas mayores
DSu metabolito, la norpetidina, se acumula y puede causar convulsiones
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 137 mmol/L, glucosa 9,7 mmol/L y urea 20,8 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 137 mmol/Lglucosa 9,7 mmol/Lurea 20,8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 142, Cl⁻ 106, HCO₃⁻ 17 mmol/L y albúmina 34 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Un paciente sin pulso palpable tiene este ritmo organizado en el monitor (actividad eléctrica sin pulso). ¿Qué tratamiento indican para ella las guías de reanimación del adulto? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1estimulación transcutánea
2RCP (ritmo no desfibrilable)
3desfibrilación inmediata
4cardioversión sincronizada
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 75 %. Halla el cociente de probabilidad positivo LR+. Redondea a dos decimales.
Se = 92%Sp = 75%
LR+ =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 15 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 81 % y especificidad del 78 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 15%Se = 81%Sp = 78%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio facial (VII)
Por qué esta es la respuesta
El nervio facial (par craneal VII) inerva los músculos de la expresión facial. Su lesión causa parálisis facial, como en la parálisis de Bell.
Respuesta
B · Nervio facial (VII)
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Tronco superior (C5–C6)
Por qué esta es la respuesta
La parálisis de Erb se debe al estiramiento del tronco superior (C5–C6), que paraliza el deltoides, los rotadores externos y el bíceps. La lesión del tronco inferior (de Klumpke) afecta en cambio a los músculos pequeños de la mano.
Respuesta
D · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
Por qué esta es la respuesta
Los cuerpos carotídeos y aórticos detectan una PaO₂ baja (y también un CO₂ y un H⁺ altos). Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂, pero no directamente al oxígeno.
Respuesta
C · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
4.Fisiología humana
Respuesta: C · La lactosa no digerida atrae agua al intestino y la fermentan las bacterias del colon
Por qué esta es la respuesta
La lactosa no absorbida actúa osmóticamente y atrae agua a la luz intestinal. Las bacterias del colon la fermentan y producen gas y ácidos grasos de cadena corta.
Respuesta
C · La lactosa no digerida atrae agua al intestino y la fermentan las bacterias del colon
5.Microbiología
Respuesta: A · Formar poros en las membranas de algunas bacterias
Por qué esta es la respuesta
Las proteínas del complemento recubren los microbios para la fagocitosis (opsonización), atraen células inmunitarias y forman el complejo de ataque a la membrana, que perfora algunas bacterias.
Respuesta
A · Formar poros en las membranas de algunas bacterias
6.Microbiología
Respuesta: B · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
Por qué esta es la respuesta
Clostridium botulinum puede crecer en conservas mal elaboradas de alimentos poco ácidos y producir toxina botulínica. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas y causa una parálisis flácida descendente.
Respuesta
B · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
7.Farmacología
Respuesta: D · Darle las dosis temprano y vigilar el apetito y el crecimiento
Por qué esta es la respuesta
Los estimulantes pueden causar insomnio, por lo que las dosis se dan por la mañana y a primera hora de la tarde. La disminución del apetito puede frenar el crecimiento, por lo que se hace un seguimiento de la talla y el peso.
Respuesta
D · Darle las dosis temprano y vigilar el apetito y el crecimiento
8.Farmacología
Respuesta: D · Su metabolito, la norpetidina, se acumula y puede causar convulsiones
Por qué esta es la respuesta
La norpetidina se excreta por el riñón y es un estimulante del SNC. Cuando se acumula, causa temblor, agitación y convulsiones, por lo que se prefieren otros opioides.
Respuesta
D · Su metabolito, la norpetidina, se acumula y puede causar convulsiones
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 305 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·137 + 9,7 + 20,8 = 304,5 ≈ 305 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 305 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 20,5 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 142 − (106 + 17) = 19
Corrección por albúmina
19 + 0,25·(40 − 34) = 20,5 mmol/L
Respuesta
AGc = 20,5 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,415 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,38/√0,84 = 0,38/0,9165 = 0,415 s
Respuesta
QTc = 0,415 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (415 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: RCP (ritmo no desfibrilable)
Actividad eléctrica sin pulso (AESP): la AESP no se puede ver en un trazado. El monitor muestra actividad eléctrica organizada (un ritmo distinto de FV, TV o asistolia), pero el paciente no tiene pulso palpable, por lo que se reconoce comprobando al paciente. En las guías de reanimación del adulto, la AESP y la asistolia son los ritmos de parada cardíaca no desfibrilables: RCP de alta calidad, epinefrina lo antes posible y búsqueda de causas reversibles (las Hs y las Ts, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco). La FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,20 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
ritmo sinusal normal
Lo que muestra el paciente
sin pulso a pesar de la actividad eléctrica organizada: actividad eléctrica sin pulso (AESP), un ritmo de parada cardíaca no desfibrilable
Respuesta
RCP (ritmo no desfibrilable)
Respuesta
RCP (ritmo no desfibrilable)
La AESP se reconoce a pie de cama, nunca solo por el trazado. Esto es práctica de examen, no una guía clínica.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR+ = 3,68
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Cociente de probabilidad positivo
LR+ = 0,92/(1 − 0,75) = 3,68
Respuesta
LR+ = 3,68
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 39,4 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.