Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel nerf innerve le diaphragme ?

  1. ALe nerf accessoire
  2. BLes nerfs intercostaux
  3. CLe nerf phrénique
  4. DLe nerf vague
2.Anatomie humaineDifficile

Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?

  1. ALe faisceau postérieur
  2. BLe tronc inférieur (C8–T1)
  3. CLe tronc supérieur (C5–C6)
  4. DLe faisceau médial
3.Physiologie humaineMoyen

Quelle est la cause du premier bruit du cœur (B1) ?

  1. ALe remplissage des oreillettes
  2. BL'ouverture de la valve aortique
  3. CLa fermeture des valves aortique et pulmonaire
  4. DLa fermeture des valves mitrale et tricuspide
4.Physiologie humaineDifficile

Quelle association de signes attend-on chez un patient au début d'un choc hypovolémique après une hémorragie importante ?

  1. ATachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée
  2. BBradycardie, peau froide et pâle, et diurèse élevée
  3. CBradycardie, peau chaude et rouge, et diurèse élevée
  4. DTachycardie, peau chaude et rouge, et diurèse élevée
5.MicrobiologieMoyen

Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?

  1. AElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
  2. BLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
  3. CElles n'ont pas de ribosomes
  4. DElles se divisent beaucoup plus lentement
6.MicrobiologieDifficile

Pourquoi un virus à ARN de polarité négative comme celui de la grippe doit-il apporter sa propre ARN polymérase ARN-dépendante dans la cellule hôte ?

  1. ALa polymérase est nécessaire pour intégrer le génome dans l'ADN de l'hôte
  2. BLes cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN
  3. CLa polymérase protège le virus des anticorps
  4. DLes ribosomes de l'hôte ne peuvent lire aucun gène viral
7.PharmacologieMoyen

Quel type de diurétique agit sur la branche ascendante large de l'anse de Henle ?

  1. ALes diurétiques osmotiques
  2. BLes diurétiques épargneurs de potassium
  3. CLes diurétiques thiazidiques
  4. DLes diurétiques de l'anse comme le furosémide
8.PharmacologieDifficile

Un patient qui reçoit des nébulisations fréquentes de salbutamol présente un fin tremblement et une fréquence cardiaque de 120 par minute. Quelle est la meilleure explication ?

  1. ALe patient est allergique au salbutamol et a besoin d'adrénaline
  2. BLe salbutamol bloque les récepteurs muscariniques du cœur
  3. CLe salbutamol provoque une hyperkaliémie, qui accélère le cœur et donne des secousses musculaires
  4. DÀ forte dose, il stimule aussi les récepteurs bêta du muscle squelettique et du cœur
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
pH7,357,457,27PaCO₂mmHg354563HCO₃⁻mmol/L222628non compensépartiellement compensétotalement compensé

Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,27, PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa) et HCO₃⁻ 28 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.

pH 7,27PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
  1. 1non compensé
  2. 2partiellement compensé
  3. 3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 135, Cl⁻ 98, HCO₃⁻ 18 mmol/L et albumine 16 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).

Na⁺ 135 mmol/LCl⁻ 98 mmol/LHCO₃⁻ 18 mmol/Lalbumine 16 g/L
AGc = mmol/L
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). Indiquez le nombre suivant, en comptant l’onde non conduite (le n d’un bloc n:(n − 1)) : Ondes P par groupe.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
Ondes P par groupe =
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
personnesans1330121902,5nouveaux cas11

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 11 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.

330 × 1 année190 × 2,5 ans11 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
testmaladie présentemaladie absentetotalpositive?négativetotal10 000

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 80 % et de spécificité 83 %. La prévalence de la maladie est de 3 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?

N = 10 000p = 3%Se = 80%Sp = 83%
n₊ =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: C · Le nerf phrénique

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf phrénique (racines C3–C5) assure l'innervation motrice du diaphragme. Une lésion médullaire cervicale haute au-dessus de C3 abolit donc la respiration spontanée.

Réponse

C · Le nerf phrénique
2.Anatomie humaine

Réponse: C · Le tronc supérieur (C5–C6)

Pourquoi c'est la réponse

La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.

Réponse

C · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine

Réponse: D · La fermeture des valves mitrale et tricuspide

Pourquoi c'est la réponse

B1 (« toum ») est dû à la fermeture des valves auriculoventriculaires au début de la systole. B2 (« ta ») correspond à la fermeture des valves sigmoïdes.

Réponse

D · La fermeture des valves mitrale et tricuspide
4.Physiologie humaine

Réponse: A · Tachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée

Pourquoi c'est la réponse

L'activation sympathique déclenchée par les barorécepteurs augmente la fréquence cardiaque et contracte les vaisseaux cutanés. La baisse de la perfusion rénale, l'ADH et l'aldostérone réduisent la diurèse.

Réponse

A · Tachycardie, peau froide et pâle, et diurèse diminuée
5.Microbiologie

Réponse: B · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments

Pourquoi c'est la réponse

La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.

Réponse

B · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie

Réponse: B · Les cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN

Pourquoi c'est la réponse

Un génome de polarité négative doit d'abord être copié en ARNm de polarité positive. Les cellules humaines n'ont aucune enzyme qui copie de l'ARN à partir d'ARN ; le virus apporte donc sa propre polymérase.

Réponse

B · Les cellules hôtes ne peuvent pas fabriquer d'ARNm à partir d'une matrice d'ARN
7.Pharmacologie

Réponse: D · Les diurétiques de l'anse comme le furosémide

Pourquoi c'est la réponse

Les diurétiques de l'anse bloquent le cotransporteur Na⁺/K⁺/2Cl⁻ de la branche ascendante large et sont les diurétiques les plus puissants.

Réponse

D · Les diurétiques de l'anse comme le furosémide
8.Pharmacologie

Réponse: D · À forte dose, il stimule aussi les récepteurs bêta du muscle squelettique et du cœur

Pourquoi c'est la réponse

Le tremblement vient de la stimulation bêta-2 du muscle squelettique. La tachycardie vient d'une certaine stimulation bêta-1 (et bêta-2 cardiaque) et d'une réponse réflexe à la vasodilatation. Les fortes doses font aussi entrer le potassium dans les cellules et peuvent provoquer une hypokaliémie.

Réponse

D · À forte dose, il stimule aussi les récepteurs bêta du muscle squelettique et du cœur
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: partiellement compensé

Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.

ROME, valeur par valeur

pH 7,27: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 63 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 28 mmol/L: élevé (22–26)

Compensation

partiellement compensé

Réponse

partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: AGc = 25 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 135 − (98 + 18) = 19

Correction pour l’albumine

19 + 0,25·(40 − 16) = 25 mmol/L

Réponse

AGc = 25 mmol/L

Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,423 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s

Formule de Bazett

QTc = 0,44/√1,08 = 0,44/1,039 = 0,423 s

Réponse

QTc = 0,423 s

Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (423 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: Ondes P par groupe = 3

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Repérez les ondes P une à une

P–P = 0,92 s, régulier ; une onde P sur 3 n’est pas conduite

PR de chaque groupe

PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s

Réponse

Ondes P par groupe = 3

Un bloc de Wenckebach 3:2.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: IR = 13,7 pour 1000 personnes-années

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Personnes-années

PY = 330·1 + 190·2,5 = 805

Taux d’incidence

IR = 11/805·1000 = 13,7 pour 1000 personnes-années

Réponse

IR = 13,7 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: n₊ = 1889

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Avec et sans la maladie

10 000·0,03 = 300
10 000 − 300 = 9700

Tous les résultats positifs

TP = 300·0,8 = 240
FP = 9700·0,17 = 1649
n₊ = 240 + 1649 = 1889

Réponse

n₊ = 1889

Sur les 1889 positifs, seuls 240 ont la maladie (VPP 12,7 %).

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