Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la vessie ?
AUn épithélium cylindrique pseudostratifié
BUn épithélium pavimenteux simple
CUn épithélium transitionnel (urothélium)
DUn épithélium cylindrique simple
2.Anatomie humaineDifficile
Un patient porteur d'un volumineux anévrisme de la crosse de l'aorte devient dysphonique. Quel nerf est le plus probablement comprimé ?
ALe nerf phrénique gauche
BLe nerf laryngé récurrent gauche
CLe nerf laryngé externe
DLe nerf laryngé récurrent droit
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine a-t-elle une forme sigmoïde ?
ALa fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
BL'oxygène se dissout mieux dans le plasma à haute pression partielle
CLes globules rouges changent de taille en captant l'oxygène
DL'hémoglobine ne peut fixer qu'une seule molécule d'oxygène
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une lésion médullaire haute, au-dessus de T1, expose-t-elle à une pression artérielle basse ?
ALe nerf phrénique ne peut plus contrôler le tonus des artères
BLa libération de rénine par le rein s'arrête complètement
CLe flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
DLe nerf vague est coupé, donc la fréquence cardiaque augmente
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AFabriquer de nouveaux globules rouges
BFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
CProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
DPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1840, Ignaz Semmelweis a réduit la mortalité par fièvre puerpérale dans une maternité de Vienne. Qu'a-t-il introduit ?
ALa vaccination de toutes les mères avant l'accouchement
BLe lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
CLe traitement des mères par pénicilline
DGarder les mères dans des chambres d'isolement séparées après l'accouchement
7.PharmacologieMoyen
Quelle patiente ne doit généralement pas utiliser la pilule contraceptive combinée ?
AUne non-fumeuse de 30 ans sans problème médical
BUne femme de 25 ans qui a des règles abondantes
CUne non-fumeuse de 22 ans qui a de l'acné
DUne femme de 38 ans qui fume 20 cigarettes par jour
8.PharmacologieDifficile
Le probénécide a été utilisé pour augmenter les taux plasmatiques de pénicilline. Comment ?
AIl bloque la sécrétion tubulaire de la pénicilline dans le rein
BIl déplace la pénicilline des protéines plasmatiques
CIl inhibe le métabolisme hépatique de la pénicilline
DIl augmente l'absorption de la pénicilline dans l'intestin grêle
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,58, PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa) et HCO₃⁻ 19 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,58PaCO₂ 21 mmHg (2,8 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,06, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa), HCO₃⁻ 9 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,06PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 9 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2rythme sinusal normal
3fibrillation atriale
4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 520 patients ont reçu un nouveau traitement et 520 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 206/520témoin: 114/520
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 30 % pour une maladie. Un test de sensibilité 78 % et de spécificité 70 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 30%Se = 78%Sp = 70%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium transitionnel peut passer de cellules arrondies à des cellules aplaties lorsque la vessie se distend, tout en restant étanche.
Réponse
C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Le nerf laryngé récurrent gauche
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf laryngé récurrent gauche forme une anse sous la crosse de l'aorte, à côté du ligament artériel. Il innerve la plupart des muscles du larynx, d'où une dysphonie en cas de compression.
Réponse
B · Le nerf laryngé récurrent gauche
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
Pourquoi c'est la réponse
L'hémoglobine présente une fixation coopérative : chaque O₂ fixé augmente l'affinité des sites restants, ce qui donne une courbe sigmoïde.
Réponse
A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
Pourquoi c'est la réponse
Le flux sympathique quitte la moelle en T1–L2. Une lésion au-dessus supprime le tonus vasomoteur et la commande sympathique cardiaque alors que le vague fonctionne encore : hypotension et bradycardie (choc neurogénique).
Réponse
C · Le flux sympathique vers les vaisseaux et le cœur est interrompu
5.Microbiologie
Réponse: B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
B · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: B · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
Pourquoi c'est la réponse
Semmelweis a constaté une mortalité plus élevée dans le service tenu par des médecins qui pratiquaient aussi des autopsies. La désinfection des mains à la chaux chlorée a fait chuter fortement les décès, bien avant que la théorie des germes soit admise.
Réponse
B · Le lavage des mains à la chaux chlorée avant d'examiner les femmes
7.Pharmacologie
Réponse: D · Une femme de 38 ans qui fume 20 cigarettes par jour
Pourquoi c'est la réponse
Fumer après 35 ans augmente fortement le risque d'infarctus du myocarde et d'AVC sous contraception hormonale combinée. On préfère alors une méthode progestative seule ou non hormonale.
Réponse
D · Une femme de 38 ans qui fume 20 cigarettes par jour
8.Pharmacologie
Réponse: A · Il bloque la sécrétion tubulaire de la pénicilline dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
Les pénicillines sont largement excrétées par les transporteurs d'anions organiques du tubule proximal. Le probénécide entre en compétition pour ces transporteurs ; la pénicilline est donc excrétée plus lentement et son taux reste plus élevé.
Réponse
A · Il bloque la sécrétion tubulaire de la pénicilline dans le rein
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,58: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 21 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·9 + 8 = 21,5 → 19,5–23,5 mmHg
Comparer
mesuré: 33 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,64 à 0,92 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
rythme → fibrillation atriale
Réponse
rythme
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 6
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 206/520 = 0,3962
CER = 114/520 = 0,2192
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,3962 − 0,2192 = 0,1769
NNH = 1/0,1769 = 5,652 → 6
Réponse
NNH = 6
Environ un patient traité sur 6 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 52,7 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.