Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel groupe musculaire de la face antérieure de la cuisse étend le genou ?
ALes muscles fessiers
BLes adducteurs
CLes ischio-jambiers
DLe quadriceps fémoral
2.Anatomie humaineDifficile
Un ECG montre un infarctus dans les dérivations II, III et aVF (paroi inférieure). Quelle artère coronaire est le plus souvent occluse ?
AL'artère interventriculaire antérieure
BLa première branche diagonale
CLe tronc commun de la coronaire gauche
DL'artère coronaire droite
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est l'effet principal de l'aldostérone sur le rein ?
ALa réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
BL'augmentation de la filtration glomérulaire
CLa réabsorption du glucose dans le tubule proximal
DLa réabsorption d'eau uniquement par l'insertion d'aquaporines
4.Physiologie humaineDifficile
Une jeune femme présente une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort répété et s'améliore avec un inhibiteur de l'acétylcholinestérase. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUn défaut de la dystrophine musculaire
BUne perte de motoneurones dans la moelle épinière
CDes anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
DUne démyélinisation des faisceaux du système nerveux central
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AFabriquer de nouveaux globules rouges
BProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
CPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
DFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.MicrobiologieDifficile
Les prions diffèrent de tous les autres agents infectieux parce qu'ils :
Ane peuvent infecter que des bactéries
Bne contiennent que de l'ARN, sans enveloppe protéique autour du génome
Cne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Dsont tués par la cuisson et la désinfection habituelles
7.PharmacologieMoyen
De quel effet sans gravité faut-il prévenir un patient qui commence la sulfasalazine ?
AUne coloration bleue de la langue et des gencives
BDes taches blanches sur les ongles
CUne coloration jaune-orangé des urines
DUne coloration verte de la sueur
8.PharmacologieDifficile
Le lithium pris au premier trimestre de grossesse est associé à quel type de malformation ?
ADes anomalies des membres semblables à celles de la thalidomide
BDes anomalies du tube neural comme le spina bifida
CSeulement des fentes labiopalatines
DDes malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,17, PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,17PaCO₂ 68 mmHg (9,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 30 % d’oxygène montre PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa) et PaCO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc AV 2:1 (type indéterminé)
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4bloc atrioventriculaire du second degré de type II
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 233b = 406c = 137d = 1284
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 15 % en termes relatifs (RRR = 15 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 15 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 15%CER = 15%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Le quadriceps fémoral
Pourquoi c'est la réponse
Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.
Réponse
D · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine
Réponse: D · L'artère coronaire droite
Pourquoi c'est la réponse
La paroi inférieure est généralement vascularisée par la coronaire droite via l'artère interventriculaire postérieure (dominance droite) ; les infarctus inférieurs sont donc surtout des occlusions de la CD.
Réponse
D · L'artère coronaire droite
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
Pourquoi c'est la réponse
L'aldostérone agit sur le tubule distal et le tube collecteur pour augmenter la réabsorption de Na⁺ et la sécrétion de K⁺. L'eau suit le sodium, ce qui augmente le volume sanguin.
Réponse
A · La réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium dans le néphron distal
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans la myasthénie, des auto-anticorps réduisent le nombre de récepteurs de l'acétylcholine fonctionnels. Bloquer l'acétylcholinestérase laisse davantage d'ACh se fixer sur les récepteurs restants.
Réponse
C · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
5.Microbiologie
Réponse: D · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
D · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: C · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
Pourquoi c'est la réponse
Les prions sont des protéines mal repliées qui induisent le mauvais repliement des protéines normales. Ils ne contiennent ni ADN ni ARN et résistent fortement à la stérilisation standard.
Réponse
C · ne contiennent aucun acide nucléique et sont constitués de protéine mal repliée
7.Pharmacologie
Réponse: C · Une coloration jaune-orangé des urines
Pourquoi c'est la réponse
La sulfasalazine peut colorer en jaune-orangé les urines, et parfois la peau et les lentilles de contact. Les effets indésirables plus graves comprennent des troubles sanguins et des éruptions ; on surveille donc la numération sanguine.
Réponse
C · Une coloration jaune-orangé des urines
8.Pharmacologie
Réponse: D · Des malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
Pourquoi c'est la réponse
Le lithium au premier trimestre est associé à une légère augmentation du risque de malformations cardiaques, classiquement la maladie d'Ebstein. Les femmes en âge de procréer ont besoin de conseils et d'une planification spécialisée avant une grossesse.
Réponse
D · Des malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,17: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 68 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 57,4 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule de Bazett
QTc = 0,34/√0,72 = 0,34/0,8485 = 0,401 s
Réponse
QTc = 0,401 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (401 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 2,62
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 233/370 = 0,6297
Sp = 1284/1690 = 0,7598
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,6297/(1 − 0,7598) = 2,621 ≈ 2,62
Réponse
LR+ = 2,62
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 45
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,15·0,15 = 0,0225
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0225 = 44,44 → 45
Réponse
NNT = 45
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.