Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Le cercle artériel de Willis, à la base du cerveau, relie quels deux systèmes artériels ?
ALes artères carotides externes gauche et droite
BLe système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
CLes systèmes artériels carotidien externe et subclavier
DLes systèmes jugulaire et vertébral
2.Anatomie humaineDifficile
Une tumeur hypophysaire croît vers le haut et provoque la perte des deux moitiés externes (temporales) du champ visuel. Où la voie visuelle est-elle comprimée ?
AAu chiasma optique
BAu cortex occipital
CÀ la bandelette optique gauche
DAu nerf optique droit
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle protéine forme le réseau qui stabilise un caillot sanguin ?
ALe collagène
BLa fibrine
CL'albumine
DLa thrombine
4.Physiologie humaineDifficile
Selon la relation longueur–tension, pourquoi une fibre musculaire squelettique produit-elle moins de force lorsqu'elle est trop étirée ?
AL'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
BLe calcium n'est plus libéré par le réticulum sarcoplasmique lors de l'étirement
CLe muscle manque d'ATP lorsqu'il est étiré
DLa jonction neuromusculaire cesse de fonctionner
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est l'une des fonctions du système du complément ?
AProduire des anticorps contre des antigènes rencontrés pour la première fois
BFabriquer de nouveaux globules rouges
CFormer des pores dans la membrane de certaines bactéries
DPrésenter les antigènes aux lymphocytes T
6.MicrobiologieDifficile
Comment les rétrovirus comme le VIH copient-ils leur génome dans l'ADN de l'hôte ?
ALa transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
BL'ADN polymérase de l'hôte copie l'ARN sans aide
CL'ARN viral est traduit en ADN par les ribosomes
DL'ADN viral est copié directement par l'ARN polymérase de l'hôte
7.PharmacologieMoyen
Quels signes précoces évoquent une toxicité systémique d'un anesthésique local ?
APupilles en tête d'épingle et respiration lente et superficielle
BSueurs abondantes, salivation et diarrhée
CEngourdissement autour de la bouche, goût métallique et acouphènes
DÉruption prurigineuse et gonflement limités au point d'injection
8.PharmacologieDifficile
Le lithium pris au premier trimestre de grossesse est associé à quel type de malformation ?
ADes anomalies du tube neural comme le spina bifida
BDes malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
CDes anomalies des membres semblables à celles de la thalidomide
DSeulement des fentes labiopalatines
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3bigéminisme ventriculaire
4rythme sinusal avec ESV
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
2rythme stimulé ventriculaire
3rythme stimulé avec défaut de capture
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 7700 personnes-années avec 39 nouveaux cas, et les personnes non exposées 5700 personnes-années avec 11 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 39/7700 PYnon exposés: 11/5700 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 98 % et de spécificité 92 %. La prévalence de la maladie est de 7 %. Combien de personnes malades le test manque-t-il (faux négatifs, FN) ?
N = 10 000p = 7%Se = 98%Sp = 92%
FN =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Le système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
Pourquoi c'est la réponse
Le cercle de Willis relie les artères carotides internes à l'artère basilaire (formée par les artères vertébrales), ce qui permet une certaine circulation collatérale.
Réponse
B · Le système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Au chiasma optique
Pourquoi c'est la réponse
L'hémianopsie bitemporale résulte de la compression des fibres nasales croisées au niveau du chiasma optique, situé juste au-dessus de l'hypophyse.
Réponse
A · Au chiasma optique
3.Physiologie humaine
Réponse: B · La fibrine
Pourquoi c'est la réponse
La thrombine transforme le fibrinogène soluble en filaments de fibrine insolubles, qui consolident le clou plaquettaire et piègent les globules rouges pour former un caillot stable.
Réponse
B · La fibrine
4.Physiologie humaine
Réponse: A · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
Pourquoi c'est la réponse
La force maximale est obtenue à une longueur optimale du sarcomère, avec le meilleur chevauchement des filaments. Un étirement excessif réduit ce chevauchement ; une longueur trop courte fait se heurter les filaments.
Réponse
A · L'actine et la myosine se chevauchent moins, si bien que moins de ponts transversaux se forment
5.Microbiologie
Réponse: C · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
Pourquoi c'est la réponse
Les protéines du complément recouvrent les microbes pour favoriser la phagocytose (opsonisation), attirent les cellules immunitaires et forment le complexe d'attaque membranaire qui perce certaines bactéries.
Réponse
C · Former des pores dans la membrane de certaines bactéries
6.Microbiologie
Réponse: A · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
Pourquoi c'est la réponse
La transcriptase inverse convertit le génome ARN en ADN, que l'intégrase insère dans le génome de l'hôte sous forme de provirus. Ces deux enzymes sont des cibles thérapeutiques.
Réponse
A · La transcriptase inverse fabrique de l'ADN à partir de l'ARN viral et l'intégrase l'insère
7.Pharmacologie
Réponse: C · Engourdissement autour de la bouche, goût métallique et acouphènes
Pourquoi c'est la réponse
La toxicité des anesthésiques locaux commence par des signes neurologiques centraux comme l'engourdissement péribuccal, le goût métallique, les acouphènes et l'agitation. Elle peut évoluer vers des convulsions, des troubles du rythme et un arrêt cardiaque.
Réponse
C · Engourdissement autour de la bouche, goût métallique et acouphènes
8.Pharmacologie
Réponse: B · Des malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
Pourquoi c'est la réponse
Le lithium au premier trimestre est associé à une légère augmentation du risque de malformations cardiaques, classiquement la maladie d'Ebstein. Les femmes en âge de procréer ont besoin de conseils et d'une planification spécialisée avant une grossesse.
Réponse
B · Des malformations cardiaques, comme la maladie d'Ebstein
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,7 = 20,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20,6 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 136 − (96 + 21) = 19
Correction pour l’albumine
19 + 0,25·(40 − 38) = 19,5 mmol/L
Réponse
AGc = 19,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme sinusal avec ESV
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : régulier (0,88 s) sauf pour les battements précoces et la pause qui suit chacun d’eux.
3. Ondes P : positives avant chaque QRS fin ; aucune avant les battements larges précoces.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s dans les battements sinusaux ; les battements précoces sont larges (0,14 s) et bizarres, avec une onde T de sens opposé.
Interprétation
rythme sinusal avec ESV
Réponse
rythme sinusal avec ESV
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé ventriculaire
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).
Interprétation
rythme stimulé ventriculaire
Réponse
rythme stimulé ventriculaire
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 2,62
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 39/7700 = 5,065 pour 1000 personnes-années
non exposés: 11/5700 = 1,93 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 5,065/1,93 = 2,625 ≈ 2,62
Réponse
IRR = 2,62
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FN = 14
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.