Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME: Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F: PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier: 300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier: Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal: 0,12–0,20 s
Durée normale du QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales: bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement: jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides: TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude: (a + d)/n
Rapports de vraisemblance: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote: cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT): NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio: OR = ad/(bc)
Taux d’incidence: nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel nerf innerve le diaphragme ?

ALe nerf vague
BLes nerfs intercostaux
CLe nerf phrénique
DLe nerf accessoire

2.Anatomie humaineDifficile

Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?

ALa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
BLa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
CLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
DLe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur

3.Physiologie humaineMoyen

Puisque les potentiels d'action obéissent à la loi du tout ou rien, comment un neurone signale-t-il un stimulus plus fort ?

AEn rendant chaque potentiel d'action plus long
BEn rendant chaque potentiel d'action plus ample
CEn changeant le neurotransmetteur qu'il libère
DEn émettant des potentiels d'action plus fréquents

4.Physiologie humaineDifficile

Dans le système rénine-angiotensine-aldostérone, où l'angiotensine I est-elle surtout convertie en angiotensine II ?

ADans les poumons
BDans le foie
CDans les cellules juxtaglomérulaires du rein
DDans la corticosurrénale

5.MicrobiologieMoyen

Qu'est-ce que la période d'incubation ?

ALe temps nécessaire à une culture au laboratoire
BLe temps pendant lequel un patient reste contagieux pour les autres
CLe temps entre l'infection et les premiers symptômes
DLe temps qu'un antibiotique met à agir

6.MicrobiologieDifficile

Qu'a démontré l'expérience du ballon à col de cygne de Pasteur ?

AL'ébullition ne peut pas tuer les micro-organismes
BLes micro-organismes proviennent d'autres micro-organismes, et non d'une génération spontanée
CL'air lui-même produit des micro-organismes
DLes micro-organismes ont besoin de lumière pour se développer

7.PharmacologieMoyen

Un enfant commence le méthylphénidate pour un TDAH. Quel conseil est approprié ?

ADonner le médicament uniquement le week-end
BS'attendre à une prise de poids comme principal effet indésirable
CDonner les doses tôt dans la journée et surveiller l'appétit et la croissance
DDonner la dernière dose au coucher pour aider l'enfant à dormir

8.PharmacologieDifficile

On donne des informations à un patient qui commence la sertraline. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?

A« Je préviendrai quelqu'un si j'ai des idées de me faire du mal. »
B« Si je me sens mieux après une semaine, je pourrai l'arrêter. »
C« J'aurai peut-être un peu de nausées au début. »
D« Il faudra peut-être quelques semaines pour sentir l'effet complet. »

9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 143 mmol/L, glucose 29,6 mmol/L et urée 8,3 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 143 mmol/Lglucose 29,6 mmol/Lurée 8,3 mmol/L

Osm = mOsm/kg

10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 145, Cl⁻ 112, HCO₃⁻ 13 mmol/L et albumine 20 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AG_c = TA + 0,25·(40 − albumine).

Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 112 mmol/LHCO₃⁻ 13 mmol/Lalbumine 20 g/L

AG_c = mmol/L

11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s

QTc = s

12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile

Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). Mesurez l’intervalle PR du dernier battement conduit avant une onde P non conduite (le PR le plus long), en secondes.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s

PR le plus long = s

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 640 patients ont reçu un nouveau traitement et 820 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.

traitement: 63/640témoin: 115/820

ARR = %

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 18 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,42. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

témoin 18%RR = 1,42

NNH =

B · « Si je me sens mieux après une semaine, je pourrai l'arrêter. »

9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 324 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·143 + 29,6 + 8,3 = 323,9 ≈ 324 mOsm/kg

Réponse

Osm = 324 mOsm/kg

10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: AG_c = 25 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 145 − (112 + 13) = 20

Correction pour l’albumine

20 + 0,25·(40 − 20) = 25 mmol/L

Réponse

AG_c = 25 mmol/L

Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,501 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 13 × 0,04 = 0,52 s

RR = 28 × 0,04 = 1,12 s

Formule de Fridericia

QTc = 0,52/∛1,12 = 0,52/1,038 = 0,501 s

Réponse

QTc = 0,501 s

Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (501 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: PR le plus long = 0,4 s

Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.

Repérez les ondes P une à une

P–P = 1,00 s, régulier ; une onde P sur 4 n’est pas conduite

PR de chaque groupe

PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,32 s, PR₃ = 0,40 s

Réponse

PR le plus long = 0,4 s

Le plus grand palier du PR se situe entre le premier et le deuxième battement d’un groupe ; les paliers suivants sont plus petits, ce qui explique que les intervalles R–R raccourcissent avant la pause.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: ARR = 4,2 %

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 63/640 = 0,09844

CER = 115/820 = 0,1402

Réduction absolue du risque

ARR = 0,1402 − 0,09844 = 0,04181 ≈ 4,2%

Réponse

ARR = 4,2%

14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNH = 14

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Risque avec le médicament

0,18·1,42 = 0,2556

Augmentation absolue du risque

ARI = 0,2556 − 0,18 = 0,0756

Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)

NNH = 1/0,0756 = 13,23 → 14

Réponse

NNH = 14

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