Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf crânien commande les mouvements de la langue ?
ANerf glossopharyngien (IX)
BNerf vague (X)
CNerf hypoglosse (XII)
DNerf facial (VII)
2.Anatomie humaineDifficile
Dans quel ordre l'urine traverse-t-elle ces structures après les tubes collecteurs ?
APetit calice, bassinet, grand calice, uretère
BPetit calice, grand calice, bassinet, uretère
CBassinet, petit calice, grand calice, uretère
DGrand calice, petit calice, bassinet, uretère
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est l'effet principal de la stimulation du nerf vague sur le cœur ?
AElle ralentit la fréquence cardiaque
BElle contracte les artères coronaires
CElle accélère la fréquence cardiaque
DElle augmente fortement la contractilité ventriculaire
4.Physiologie humaineDifficile
Une embolie pulmonaire bloque la circulation vers une région du poumon bien ventilée. Comment évolue le rapport ventilation–perfusion (V/Q) de cette région ?
AIl devient très élevé, comme un espace mort
BIl devient bas, comme dans une pneumonie
CIl devient nul, comme un shunt
DIl reste normal car la ventilation diminue aussi
5.MicrobiologieMoyen
Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?
ALa phase de latence (d'adaptation)
BLa phase stationnaire (plateau)
CLa phase exponentielle (log)
DLa phase de déclin
6.MicrobiologieDifficile
Corynebacterium diphtheriae ne provoque la diphtérie que s'il produit la toxine diphtérique. Quand produit-il cette toxine ?
AChaque fois qu'il est exposé à des antibiotiques
BUniquement lorsqu'il est cultivé à haute température
CLorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
DUniquement après conjugaison avec E. coli et réception d'un plasmide
7.PharmacologieMoyen
Pendant la distribution des médicaments, un patient dit : « Ce comprimé n'a pas l'air d'être celui que je prends d'habitude. » Que doit faire l'infirmier ?
AS'arrêter et revérifier la prescription et le médicament avant de le donner
BRassurer le patient et donner le comprimé quand même
CExpliquer que seul le personnel décide des médicaments à donner
DDonner le comprimé et vérifier le dossier ensuite
8.PharmacologieDifficile
Un patient fait une réaction anaphylactique à la première dose d'amoxicilline. Comment cet effet indésirable est-il classé dans le système courant A/B ?
AType A, car il est dose-dépendant et prévisible d'après la pharmacologie du médicament
BType A, car la dose était trop élevée
CType B, car il ne survient qu'après un usage prolongé
DType B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,38, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,38PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 144, Cl⁻ 91 et HCO₃⁻ 14 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 144 mmol/LCl⁻ 91 mmol/LHCO₃⁻ 14 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2fibrillation atriale
3flutter atrial, conduction 2:1
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 170 patients ont reçu un nouveau traitement et 590 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 8/170témoin: 53/590
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 94 % et de spécificité 78 %. La prévalence de la maladie est de 21 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 21%Se = 94%Sp = 78%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Nerf hypoglosse (XII)
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf hypoglosse innerve les muscles intrinsèques et la plupart des muscles extrinsèques de la langue. Sa lésion fait dévier la langue tirée vers le côté atteint.
Réponse
C · Nerf hypoglosse (XII)
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Petit calice, grand calice, bassinet, uretère
Pourquoi c'est la réponse
Les tubes collecteurs s'ouvrent aux papilles rénales dans les petits calices, qui se réunissent en grands calices, lesquels se vident dans le bassinet puis l'uretère.
Réponse
B · Petit calice, grand calice, bassinet, uretère
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Elle ralentit la fréquence cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf vague libère de l'acétylcholine sur les récepteurs muscariniques des nœuds sinusal et auriculoventriculaire, ce qui ralentit la décharge du pacemaker et la conduction auriculoventriculaire.
Réponse
A · Elle ralentit la fréquence cardiaque
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Il devient très élevé, comme un espace mort
Pourquoi c'est la réponse
Une ventilation sans perfusion donne un rapport V/Q très élevé (espace mort). Le shunt, comme dans une pneumonie, est l'inverse : une perfusion sans ventilation.
Réponse
A · Il devient très élevé, comme un espace mort
5.Microbiologie
Réponse: C · La phase exponentielle (log)
Pourquoi c'est la réponse
Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.
Réponse
C · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie
Réponse: C · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
Pourquoi c'est la réponse
Le gène tox est porté par un bactériophage. Lorsque le phage est intégré sous forme de prophage, la bactérie peut produire la toxine. Les souches dépourvues du phage ne sont pas toxinogènes.
Réponse
C · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
7.Pharmacologie
Réponse: A · S'arrêter et revérifier la prescription et le médicament avant de le donner
Pourquoi c'est la réponse
L'inquiétude d'un patient peut révéler une erreur de médicament ou de patient. L'infirmier revérifie la prescription et le produit, et peut appeler la pharmacie ; un changement de marque ou de dosage peut expliquer la différence.
Réponse
A · S'arrêter et revérifier la prescription et le médicament avant de le donner
8.Pharmacologie
Réponse: D · Type B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
Pourquoi c'est la réponse
Les réactions de type A (augmentées) sont prévisibles d'après la pharmacologie du médicament et dépendent de la dose. Les réactions de type B (bizarres), comme les allergies d'origine immunitaire, ne dépendent pas de la dose et sont difficiles à prévoir.
Réponse
D · Type B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,38: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 53 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 2,7
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 144 − (91 + 14) = 39
Rapport delta
(39 − 12)/(24 − 14) = 27/10 = 2,7
Réponse
rapport delta = 2,7
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: flutter atrial, conduction 2:1
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : aucune ; ondes de flutter régulières en dents de scie toutes les 0,24 s (250 par minute), 2 pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
flutter atrial, conduction 2:1
Réponse
flutter atrial, conduction 2:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,14 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 4,3 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 8/170 = 0,04706
CER = 53/590 = 0,08983
Réduction absolue du risque
ARR = 0,08983 − 0,04706 = 0,04277 ≈ 4,3%
Réponse
ARR = 4,3%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3712
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,21 = 2100
10 000 − 2100 = 7900
Tous les résultats positifs
TP = 2100·0,94 = 1974
FP = 7900·0,22 = 1738
n₊ = 1974 + 1738 = 3712
Réponse
n₊ = 3712
Sur les 3712 positifs, seuls 1974 ont la maladie (VPP 53,2 %).