Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle artère utilise-t-on le plus souvent pour prendre le pouls au poignet ?
AArtère ulnaire
BArtère brachiale
CArtère radiale
DArtère axillaire
2.Anatomie humaineDifficile
Une hernie discale postéro-latérale typique entre L4 et L5 comprime le plus souvent quelle racine nerveuse ?
AL5
BS1
CL4
DL3
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi la courbe de dissociation de l'oxyhémoglobine a-t-elle une forme sigmoïde ?
ALa fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
BL'oxygène se dissout mieux dans le plasma à haute pression partielle
CLes globules rouges changent de taille en captant l'oxygène
DL'hémoglobine ne peut fixer qu'une seule molécule d'oxygène
4.Physiologie humaineDifficile
Quel résultat de spirométrie est typique de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ?
AUn VEMS normal avec une CVF basse
BUn rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7
CUn débit expiratoire de pointe augmenté
DUn rapport VEMS/CVF supérieur à 0,9 avec une CVF basse
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
AElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
BElles n'ont pas de ribosomes
CLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
DElles se divisent beaucoup plus lentement
6.MicrobiologieDifficile
Quelle toxine bactérienne cause les spasmes musculaires du tétanos ?
AL'endotoxine de la membrane externe
BLa toxine cholérique, qui active l'adénylate cyclase
CLa tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
DLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine à la jonction neuromusculaire
7.PharmacologieMoyen
Qu'est-ce qui rend un surdosage en antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline particulièrement dangereux ?
ADes calculs rénaux
BLes troubles du rythme cardiaque et les convulsions
CUne hyperglycémie brutale
DUne insuffisance hépatique sévère en quelques heures
8.PharmacologieDifficile
Une femme sous pilule œstroprogestative commence la carbamazépine pour une épilepsie. Quelle est la principale préoccupation ?
AAucune, car les médicaments n'interagissent pas
BUne intoxication à la carbamazépine car la pilule bloque fortement son métabolisme
CUn échec de la contraception car les hormones sont métabolisées plus vite
DUne hypoglycémie sévère due à l'association
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,42, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,42PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 145, Cl⁻ 95 et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 95 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Mesurez l’intervalle entre les ondes de flutter et trouvez la fréquence atriale en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bradycardie sinusale
4bloc AV 2:1 (type indéterminé)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 340 patients atteints d’une maladie (cas) et 270 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 208b = 119c = 132d = 151
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 25 % pour une maladie. Un test de sensibilité 78 % et de spécificité 94 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 25%Se = 78%Sp = 94%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Artère radiale
Pourquoi c'est la réponse
L'artère radiale est superficielle du côté du pouce, contre le radius, ce qui rend le pouls facile à sentir.
Réponse
C · Artère radiale
2.Anatomie humaine
Réponse: A · L5
Pourquoi c'est la réponse
Une hernie postéro-latérale L4–L5 touche généralement la racine L5 qui la traverse, entraînant une faiblesse de l'extension du gros orteil et un engourdissement du dos du pied.
Réponse
A · L5
3.Physiologie humaine
Réponse: A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
Pourquoi c'est la réponse
L'hémoglobine présente une fixation coopérative : chaque O₂ fixé augmente l'affinité des sites restants, ce qui donne une courbe sigmoïde.
Réponse
A · La fixation d'une molécule d'oxygène facilite la fixation de la suivante
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7
Pourquoi c'est la réponse
Le rétrécissement des voies aériennes ralentit l'expiration : le VEMS diminue plus que la CVF et le rapport tombe sous 0,7. Dans la BPCO, ce trouble n'est pas complètement réversible sous bronchodilatateurs.
Réponse
B · Un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7
5.Microbiologie
Réponse: C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: C · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
Pourquoi c'est la réponse
La tétanospasmine de Clostridium tetani bloque la libération de GABA et de glycine par les interneurones inhibiteurs, provoquant une paralysie spastique. La toxine botulique provoque au contraire une paralysie flasque.
Réponse
C · La tétanospasmine, qui bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs
7.Pharmacologie
Réponse: B · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions
Pourquoi c'est la réponse
Les tricycliques bloquent les canaux sodiques cardiaques (élargissement du QRS) et ont des effets anticholinergiques. En cas de surdosage, ils provoquent arythmies, hypotension, convulsions et coma.
Réponse
B · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions
8.Pharmacologie
Réponse: C · Un échec de la contraception car les hormones sont métabolisées plus vite
Pourquoi c'est la réponse
La carbamazépine induit le CYP3A4 et accélère la dégradation de l'œstrogène et du progestatif. Les taux contraceptifs baissent et une grossesse peut survenir ; on conseille donc une autre méthode.
Réponse
C · Un échec de la contraception car les hormones sont métabolisées plus vite
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,42: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 48 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 40–44 mmHg, donc la valeur mesurée de 48 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 2,556
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 145 − (95 + 15) = 35
Rapport delta
(35 − 12)/(24 − 15) = 23/9 = 2,556
Réponse
rapport delta = 2,556
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 300 bpm
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 20 petits carreaux = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 75 = 4:1
Réponse
fréquence atriale = 300 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,80 s, 75 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 2
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 208/132 = 1,576
témoins: 119/151 = 0,7881
Odds ratio
OR = (208·151)/(119·132) = 1,999 ≈ 2
Réponse
OR = 2
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 7,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.