Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La veine porte hépatique est formée par la réunion de quelles deux veines ?
AUne veine hépatique et la veine splénique
BLa veine mésentérique supérieure et la veine rénale gauche
CLa veine cave inférieure et la veine rénale
DLa veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?
ALa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
BLe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur
CLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
DLa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone la corticosurrénale libère-t-elle en réponse à l'ACTH ?
AThyroxine
BAdrénaline
CAldostérone, comme réponse principale
DCortisol
4.Physiologie humaineDifficile
Une embolie pulmonaire bloque la circulation vers une région du poumon bien ventilée. Comment évolue le rapport ventilation–perfusion (V/Q) de cette région ?
AIl devient bas, comme dans une pneumonie
BIl devient très élevé, comme un espace mort
CIl devient nul, comme un shunt
DIl reste normal car la ventilation diminue aussi
5.MicrobiologieMoyen
Qu'est-ce que l'endotoxine ?
AUne toxine produite par des moisissures dans les bâtiments humides
BLe lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
CUne toxine produite uniquement dans les cellules humaines
DUne toxine protéique sécrétée par les bactéries à Gram positif dans les tissus environnants
6.MicrobiologieDifficile
Un adolescent présente de la fièvre, une raideur de nuque et un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression. Le LCR montre des diplocoques à Gram négatif. Quel organisme est le plus probable ?
ANeisseria meningitidis
BListeria monocytogenes
CEscherichia coli
DStreptococcus pneumoniae
7.PharmacologieMoyen
Un patient refuse un médicament oral prescrit. Que doit faire l'infirmier ?
ACacher le comprimé dans la nourriture du patient
BRechercher la raison, respecter la décision, la noter et informer le prescripteur
CLaisser le comprimé sur la table de chevet pour plus tard
DNoter le médicament comme donné, pour que le dossier reste complet pour l'équipe suivante
8.PharmacologieDifficile
Quel médicament de l'insuffisance cardiaque améliore les symptômes et réduit les hospitalisations sans avoir montré de baisse de la mortalité ?
AUn IEC
BUn bêtabloquant comme le bisoprolol
CLa digoxine
DUn antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes comme la spironolactone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,51, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,51PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,22, PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa), HCO₃⁻ 27 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,22PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)HCO₃⁻ 27 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bigéminisme ventriculaire
2rythme sinusal normal
3fibrillation atriale
4arythmie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach). Mesurez l’intervalle PR du dernier battement conduit avant une onde P non conduite (le PR le plus long), en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
PR le plus long = s
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 48 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 77 % et une spécificité de 93 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 0,5 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 77%Sp = 93%p = 0,5%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
Pourquoi c'est la réponse
La veine porte se forme derrière le col du pancréas à partir des veines mésentérique supérieure et splénique. Elle conduit au foie un sang riche en nutriments.
Réponse
D · La veine mésentérique supérieure et la veine splénique
2.Anatomie humaine
Réponse: C · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
Pourquoi c'est la réponse
La bronche principale droite est plus large, plus courte et prolonge plus directement l'axe de la trachée : les objets aspirés y tombent donc plus volontiers.
Réponse
C · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Cortisol
Pourquoi c'est la réponse
L'ACTH de l'antéhypophyse stimule la libération de cortisol par la zone fasciculée. L'adrénaline vient de la médullosurrénale.
Réponse
D · Cortisol
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Il devient très élevé, comme un espace mort
Pourquoi c'est la réponse
Une ventilation sans perfusion donne un rapport V/Q très élevé (espace mort). Le shunt, comme dans une pneumonie, est l'inverse : une perfusion sans ventilation.
Réponse
B · Il devient très élevé, comme un espace mort
5.Microbiologie
Réponse: B · Le lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
Pourquoi c'est la réponse
L'endotoxine est le lipide A du lipopolysaccharide. Elle déclenche de fortes réponses immunitaires avec fièvre et, en grande quantité, un choc septique.
Réponse
B · Le lipopolysaccharide de la membrane externe des bactéries à Gram négatif
6.Microbiologie
Réponse: A · Neisseria meningitidis
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria meningitidis est un diplocoque à Gram négatif responsable de méningites et de septicémies avec éruption pétéchiale ou purpurique. Il faut des antibiotiques en urgence, et les sujets contacts peuvent nécessiter une prophylaxie.
Réponse
A · Neisseria meningitidis
7.Pharmacologie
Réponse: B · Rechercher la raison, respecter la décision, la noter et informer le prescripteur
Pourquoi c'est la réponse
Les patients capables de décider peuvent refuser un traitement. L'infirmier explore leurs inquiétudes, explique le but et les risques, note le refus et informe le prescripteur ; une administration à l'insu du patient exige des procédures légales et cliniques formelles.
Réponse
B · Rechercher la raison, respecter la décision, la noter et informer le prescripteur
8.Pharmacologie
Réponse: C · La digoxine
Pourquoi c'est la réponse
Les IEC (ou ARA II/ARNI), les bêtabloquants, les antagonistes des minéralocorticoïdes et les inhibiteurs de SGLT2 réduisent la mortalité dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite. La digoxine améliore les symptômes et réduit les hospitalisations sans diminuer la mortalité.
Réponse
C · La digoxine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,51: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 31 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,9 = 34,15 mmol/L
Comparer
mesuré: 27 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bigéminisme ventriculaire
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, un R–R court et un long alternent (0,50 s et 1,18 s).
3. Ondes P : positives avant chaque QRS fin ; aucune avant les battements larges précoces.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s dans les battements sinusaux ; les battements précoces sont larges (0,14 s) et bizarres, avec une onde T de sens opposé.
Interprétation
bigéminisme ventriculaire
Réponse
bigéminisme ventriculaire
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse:PR le plus long = 0,28 s
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Repérez les ondes P une à une
P–P = 0,96 s, régulier ; une onde P sur 3 n’est pas conduite
PR de chaque groupe
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,28 s
Réponse
PR le plus long = 0,28 s
Le plus grand palier du PR se situe entre le premier et le deuxième battement d’un groupe ; les paliers suivants sont plus petits, ce qui explique que les intervalles R–R raccourcissent avant la pause.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 25,5 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 310·2,5 + 170·5 + 520·0,5 = 1885
Taux d’incidence
IR = 48/1885·1000 = 25,5 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 25,5 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 5,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.