Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quels vaisseaux transportent le sang oxygéné des poumons vers le cœur ?
ALes artères pulmonaires
BLes veines pulmonaires
CLes artères bronchiques
DLes veines caves
2.Anatomie humaineDifficile
Une hernie discale postéro-latérale typique entre L4 et L5 comprime le plus souvent quelle racine nerveuse ?
AS1
BL4
CL3
DL5
3.Physiologie humaineMoyen
Selon la loi de Poiseuille, si le rayon d'une artériole diminue de moitié, sa résistance à l'écoulement :
ADiminue de moitié
BDouble
CEst multipliée par 4
DEst multipliée environ par 16
4.Physiologie humaineDifficile
Quelle est la principale raison pour laquelle les ventricules ne se contractent pas en même temps que les oreillettes ?
ALes ventricules ont seulement une période réfractaire plus longue
BLe nœud sinusal décharge deux fois par battement
CLa conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
DLes fibres de Purkinje conduisent lentement
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est une cause fréquente d'infection des brûlures et chez les patients atteints de mucoviscidose, et peut produire un pigment vert ?
AStreptococcus pyogenes
BClostridium tetani
CPseudomonas aeruginosa
DHelicobacter pylori
6.MicrobiologieDifficile
Un voyageur revient d'Afrique subsaharienne avec de la fièvre. On suspecte un paludisme. Quelle espèce est la plus susceptible de provoquer un paludisme grave et neurologique (neuropaludisme) ?
APlasmodium falciparum
BPlasmodium ovale
CPlasmodium malariae
DPlasmodium vivax
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi recommande-t-on la recherche de l'allèle HLA-B*15:02 avant la carbamazépine chez les personnes de certaines origines asiatiques ?
AIl augmente fortement le risque de syndrome de Stevens-Johnson
BCe variant génétique rend la carbamazépine inefficace
CCe variant génétique fait augmenter la glycémie sous carbamazépine
DCe variant génétique accélère l'élimination rénale de la carbamazépine
8.PharmacologieDifficile
Avant de commencer le rituximab, on recherche une hépatite B. Pourquoi ?
ALe rituximab est un vaccin contre l'hépatite B
BUne hépatite B rend le rituximab totalement inefficace
CLe rituximab est fabriqué à partir du virus de l'hépatite B
DLe rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 141, Cl⁻ 89 et HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 89 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation ventriculaire
2rythme idioventriculaire
3flutter atrial, conduction 2:1
4torsades de pointes
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 160 patients atteints d’une maladie (cas) et 100 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 130b = 52c = 30d = 48
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 30 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 83%Sp = 90%p = 30%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Les veines pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Quatre veines pulmonaires drainent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. Elles sont la principale exception à la règle selon laquelle les veines transportent du sang désoxygéné.
Réponse
B · Les veines pulmonaires
2.Anatomie humaine
Réponse: D · L5
Pourquoi c'est la réponse
Une hernie postéro-latérale L4–L5 touche généralement la racine L5 qui la traverse, entraînant une faiblesse de l'extension du gros orteil et un engourdissement du dos du pied.
Réponse
D · L5
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Est multipliée environ par 16
Pourquoi c'est la réponse
La résistance est proportionnelle à 1/r⁴ ; diviser le rayon par deux multiplie donc la résistance par 2⁴ = 16. C'est pourquoi de petites variations du diamètre des artérioles contrôlent si fortement le débit sanguin.
Réponse
D · Est multipliée environ par 16
4.Physiologie humaine
Réponse: C · La conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud AV conduit lentement (environ 0,1 s de délai), si bien que la contraction auriculaire termine le remplissage ventriculaire avant le début de la dépolarisation ventriculaire.
Réponse
C · La conduction est retardée au nœud auriculo-ventriculaire
5.Microbiologie
Réponse: C · Pseudomonas aeruginosa
Pourquoi c'est la réponse
Pseudomonas aeruginosa est un pathogène opportuniste des brûlures, des patients ventilés et des poumons atteints de mucoviscidose. Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques.
Réponse
C · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Réponse: A · Plasmodium falciparum
Pourquoi c'est la réponse
P. falciparum entraîne des parasitémies très élevées et fait adhérer les globules rouges infectés dans les petits vaisseaux, y compris dans le cerveau. Il est fréquent en Afrique subsaharienne et constitue une urgence médicale.
Réponse
A · Plasmodium falciparum
7.Pharmacologie
Réponse: A · Il augmente fortement le risque de syndrome de Stevens-Johnson
Pourquoi c'est la réponse
L'allèle HLA-B*15:02, fréquent dans certaines régions d'Asie du Sud-Est, est fortement associé au syndrome de Stevens-Johnson et à la nécrolyse épidermique toxique induits par la carbamazépine. Les porteurs reçoivent un autre médicament.
Réponse
A · Il augmente fortement le risque de syndrome de Stevens-Johnson
8.Pharmacologie
Réponse: D · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
Pourquoi c'est la réponse
Le rituximab détruit les lymphocytes B CD20 positifs, ce qui affaiblit le contrôle d'une hépatite B latente. Une réactivation peut provoquer une hépatite fulminante ; les porteurs bénéficient donc d'une surveillance ou d'une prophylaxie antivirale.
Réponse
D · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|29 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,1 = 18,5 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 18,5 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 3
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 141 − (89 + 16) = 36
Rapport delta
(36 − 12)/(24 − 16) = 24/8 = 3
Réponse
rapport delta = 3
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,04 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
51 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 51 × 0,04 s = 2,04 s
Comparer avec P–P
2,04 ÷ 0,84 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,04 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: torsades de pointes
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
Cinq étapes
1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.
Interprétation
torsades de pointes
Réponse
torsades de pointes
Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 4
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 130/30 = 4,333
témoins: 52/48 = 1,083
Odds ratio
OR = (130·48)/(52·30) = 4
Réponse
OR = 4
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 92,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.