Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la vessie ?
AUn épithélium cylindrique pseudostratifié
BUn épithélium pavimenteux simple
CUn épithélium transitionnel (urothélium)
DUn épithélium cylindrique simple
2.Anatomie humaineDifficile
Un coup de couteau sectionne la moitié gauche de la moelle spinale en T10. Quel tableau de déficit attend-on sous la lésion ?
AFaiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
BFaiblesse et perte de la proprioception à droite, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à gauche
CPerte de la sensibilité douloureuse et thermique des deux côtés uniquement
DPerte de toute sensibilité et de toute motricité à gauche uniquement
3.Physiologie humaineMoyen
La sécrétine est libérée lorsque de l'acide entre dans le duodénum. Quel est son effet principal ?
ALa contraction de la vésicule biliaire
BLa sécrétion d'acide par l'estomac
CLa sécrétion de bicarbonate par le pancréas
DLa libération d'insuline par le pancréas endocrine
4.Physiologie humaineDifficile
Dans le système rénine-angiotensine-aldostérone, où l'angiotensine I est-elle surtout convertie en angiotensine II ?
ADans les poumons
BDans la corticosurrénale
CDans le foie
DDans les cellules juxtaglomérulaires du rein
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est une cause fréquente d'infection des brûlures et chez les patients atteints de mucoviscidose, et peut produire un pigment vert ?
AStreptococcus pyogenes
BClostridium tetani
CPseudomonas aeruginosa
DHelicobacter pylori
6.MicrobiologieDifficile
Une hémoculture positive montre des coques à Gram positif en amas. Quel organisme est le plus probable ?
ANeisseria
BEnterococcus en courtes chaînettes
CStaphylococcus
DStreptococcus
7.PharmacologieMoyen
Un patient sous lévodopa constate que le médicament agit mal après des repas copieux. Quel conseil est le plus approprié ?
APrendre chaque dose avec un grand verre de lait et une collation protéinée
BDoubler la dose après chaque repas
CPrendre le médicament uniquement au coucher
DÉviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
8.PharmacologieDifficile
On enseigne à un patient sous insuline la conduite à tenir en cas de maladie intercurrente. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?
A« Si je suis malade et que je ne mange pas, j'arrêterai complètement mon insuline. »
B« Je demanderai de l'aide si je vomis sans arrêt ou si j'ai des cétones. »
C« Je continuerai à boire, même si je ne peux pas beaucoup manger. »
D« Je contrôlerai plus souvent ma glycémie et mes cétones pendant ma maladie. »
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,24, PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,24PaCO₂ 80 mmHg (10,7 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 80 patients atteints d’une maladie (cas) et 190 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 63b = 105c = 17d = 85
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 5 % pour une maladie. Un test de sensibilité 65 % et de spécificité 80 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 5%Se = 65%Sp = 80%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium transitionnel peut passer de cellules arrondies à des cellules aplaties lorsque la vessie se distend, tout en restant étanche.
Réponse
C · Un épithélium transitionnel (urothélium)
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
Pourquoi c'est la réponse
Dans le syndrome de Brown-Séquard, le faisceau corticospinal et les colonnes dorsales sont atteints du même côté, tandis que le faisceau spinothalamique, qui croise près de son entrée, entraîne une perte controlatérale de la sensibilité douloureuse et thermique.
Réponse
A · Faiblesse et perte de la proprioception à gauche, perte de la sensibilité douloureuse et thermique à droite
3.Physiologie humaine
Réponse: C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
Pourquoi c'est la réponse
La sécrétine stimule les cellules des canaux pancréatiques, qui sécrètent un liquide riche en bicarbonate neutralisant le chyme acide pour que les enzymes intestinales puissent agir.
Réponse
C · La sécrétion de bicarbonate par le pancréas
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Dans les poumons
Pourquoi c'est la réponse
La rénine (rein) clive l'angiotensinogène (foie) en angiotensine I, que l'ECA, surtout sur l'endothélium des capillaires pulmonaires, convertit en angiotensine II.
Réponse
A · Dans les poumons
5.Microbiologie
Réponse: C · Pseudomonas aeruginosa
Pourquoi c'est la réponse
Pseudomonas aeruginosa est un pathogène opportuniste des brûlures, des patients ventilés et des poumons atteints de mucoviscidose. Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques.
Réponse
C · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Réponse: C · Staphylococcus
Pourquoi c'est la réponse
Les staphylocoques poussent en amas en forme de grappes ; les streptocoques et entérocoques en chaînettes ou en paires. Les Neisseria sont des diplocoques à Gram négatif.
Réponse
C · Staphylococcus
7.Pharmacologie
Réponse: D · Éviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
Pourquoi c'est la réponse
Les acides aminés alimentaires concurrencent la lévodopa pour l'absorption intestinale et le passage dans le cerveau. Répartir les protéines dans la journée ou décaler les prises par rapport aux repas riches en protéines améliore l'effet.
Réponse
D · Éviter de prendre les doses en même temps que des repas riches en protéines
8.Pharmacologie
Réponse: A · « Si je suis malade et que je ne mange pas, j'arrêterai complètement mon insuline. »
Pourquoi c'est la réponse
Les hormones de stress augmentent souvent la glycémie pendant une maladie ; on poursuit donc généralement l'insuline basale et les doses peuvent devoir être ajustées. Arrêter l'insuline dans le diabète de type 1 peut provoquer une acidocétose.
Réponse
A · « Si je suis malade et que je ne mange pas, j'arrêterai complètement mon insuline. »
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 22 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|30 − 40| = 10 mmHg → 1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1 = 22 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 22 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·4 = 28 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·4 = 38 mmol/L
Comparer
mesuré: 33 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,519 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 18 × 0,04 = 0,72 s
Formule de Bazett
QTc = 0,44/√0,72 = 0,44/0,8485 = 0,519 s
Réponse
QTc = 0,519 s
Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (519 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: ondes P
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 3
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 63/17 = 3,706
témoins: 105/85 = 1,235
Odds ratio
OR = (63·85)/(105·17) = 3
Réponse
OR = 3
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 2,3 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.