Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

La coiffe des rotateurs comprend le supra-épineux, l'infra-épineux, le petit rond et quel autre muscle ?

  1. AGrand rond
  2. BSubscapulaire
  3. CDeltoïde
  4. DGrand dorsal
2.Anatomie humaineDifficile

Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?

  1. ALa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
  2. BLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
  3. CLe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur
  4. DLa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
3.Physiologie humaineMoyen

Pendant quelle phase du cycle cardiaque les quatre valves sont-elles fermées tandis que la pression ventriculaire augmente ?

  1. ALa contraction isovolumétrique
  2. BL'éjection rapide
  3. CLa systole auriculaire
  4. DLe remplissage rapide
4.Physiologie humaineDifficile

Quel mécanisme crée principalement le gradient de concentration dans la médullaire rénale ?

  1. ALa filtration glomérulaire
  2. BLa sécrétion d'urée dans le tube proximal
  3. CLe multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle
  4. DL'ADH agissant sur la branche descendante
5.MicrobiologieMoyen

Quel organisme cause la tuberculose, et qu'est-ce qui le rend difficile à colorer par la méthode de Gram ?

  1. AMycoplasma pneumoniae, qui n'a pas de paroi cellulaire pour fixer le colorant
  2. BStreptococcus pneumoniae, qui possède une capsule
  3. CMycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
  4. DLegionella pneumophila, qui vit dans les amibes
6.MicrobiologieDifficile

Sur gélose MacConkey, des colonies roses poussent à partir d'un échantillon d'urine. Qu'est-ce que cela t'indique ?

  1. AL'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
  2. BL'organisme ne fermente pas le lactose, c'est donc probablement Salmonella
  3. CL'organisme est un champignon
  4. DL'organisme est un coccus à Gram positif
7.PharmacologieMoyen

Quelle fraction d'un médicament présent dans le plasma peut atteindre le récepteur et produire un effet ?

  1. ALa fraction liée aux globulines
  2. BLa fraction non liée (libre)
  3. CLa fraction stockée dans les globules rouges
  4. DLa fraction liée à l'albumine
8.PharmacologieDifficile

Une patiente sous prednisolone au long cours vomit depuis deux jours et n'a pas pu prendre ses comprimés. Elle est maintenant hypotendue et confuse, avec un sodium bas et un potassium élevé. Quel est le traitement le plus urgent ?

  1. ADu furosémide IV
  2. BDe l'hydrocortisone IV et des solutés IV
  3. CSeulement de l'insuline IV avec du glucose
  4. DDe la prednisolone orale avec un verre d'eau
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
pH7,357,457,24PaCO₂mmHg354579HCO₃⁻mmol/L222633non compensépartiellement compensétotalement compensé

Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,24, PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa) et HCO₃⁻ 33 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.

pH 7,24PaCO₂ 79 mmHg (10,5 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
  1. 1non compensé
  2. 2partiellement compensé
  3. 3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa) et PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.

FiO₂ 28%PaO₂ 84 mmHg (11,2 kPa)PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)
Gradient A–a = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVtachycardie supraventriculaire (TSV)flutter atrial, conduction 2:1torsades de pointesrythme idioventriculaire

Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1tachycardie supraventriculaire (TSV)
  2. 2flutter atrial, conduction 2:1
  3. 3torsades de pointes
  4. 4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
événementpas d’événementtotaltraitement42248290abtémoin42488530cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 290 patients ont reçu un nouveau traitement et 530 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.

traitement: 42/290témoin: 42/530
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
p (%)PPV (%)1%PPV = ?100

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 79 % et une spécificité de 89 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 1 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.

Se = 79%Sp = 89%p = 1%
PPV = %

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: B · Subscapulaire

Pourquoi c'est la réponse

SITS : supra-épineux, infra-épineux, petit rond (teres minor) et subscapulaire. Le grand rond est proche mais ne fait pas partie de la coiffe.

Réponse

B · Subscapulaire
2.Anatomie humaine

Réponse: B · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale

Pourquoi c'est la réponse

La bronche principale droite est plus large, plus courte et prolonge plus directement l'axe de la trachée : les objets aspirés y tombent donc plus volontiers.

Réponse

B · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaine

Réponse: A · La contraction isovolumétrique

Pourquoi c'est la réponse

Après la fermeture des valves auriculoventriculaires, les ventricules se contractent contre des valves sigmoïdes fermées. La pression augmente sans variation de volume jusqu'à l'ouverture des valves aortique et pulmonaire.

Réponse

A · La contraction isovolumétrique
4.Physiologie humaine

Réponse: C · Le multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle

Pourquoi c'est la réponse

La branche ascendante transporte activement du NaCl vers l'interstitium sans laisser l'eau suivre, et le contre-courant multiplie cet effet en un gradient abrupt que l'ADH utilise ensuite pour concentrer l'urine.

Réponse

C · Le multiplicateur à contre-courant de l'anse de Henle
5.Microbiologie

Réponse: C · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques

Pourquoi c'est la réponse

M. tuberculosis a une paroi riche en acides mycoliques ; il résiste donc à la coloration de Gram et s'identifie par des colorations acido-résistantes.

Réponse

C · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
6.Microbiologie

Réponse: A · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose

Pourquoi c'est la réponse

La gélose MacConkey contient des sels biliaires et du cristal violet qui inhibent les bactéries à Gram positif (sélectif) ainsi que du lactose avec un indicateur de pH (différentiel). Les bactéries qui fermentent le lactose, comme E. coli, produisent de l'acide et virent au rose.

Réponse

A · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
7.Pharmacologie

Réponse: B · La fraction non liée (libre)

Pourquoi c'est la réponse

Seul le médicament libre peut diffuser dans les tissus, agir sur les récepteurs et être métabolisé ou excrété. Le médicament lié aux protéines sert de réservoir.

Réponse

B · La fraction non liée (libre)
8.Pharmacologie

Réponse: B · De l'hydrocortisone IV et des solutés IV

Pourquoi c'est la réponse

Ce tableau évoque une insuffisance surrénale aiguë déclenchée par l'arrêt des corticoïdes et la maladie. Le traitement est l'injection immédiate d'hydrocortisone IV ou IM, des solutés IV avec du glucose si besoin, et le traitement de la cause.

Réponse

B · De l'hydrocortisone IV et des solutés IV
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: partiellement compensé

Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.

ROME, valeur par valeur

pH 7,24: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 79 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 33 mmol/L: élevé (22–26)

Compensation

partiellement compensé

Réponse

partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Gradient A–a = 56,89 mmHg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Oxygène alvéolaire

PAO₂ = 0,28·713 − 47/0,8 = 199,6 − 58,75 = 140,9 mmHg

Gradient

A–a = 140,9 − 84 = 56,89 mmHg

Réponse

Gradient A–a = 56,89 mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: QTc = 0,514 s

QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.

Mesure

QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s

Formule de Bazett

QTc = 0,46/√0,80 = 0,46/0,8944 = 0,514 s

Réponse

QTc = 0,514 s

Supérieur à 0,50 s : nettement allongé. (514 ms)

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: torsades de pointes

Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.

Cinq étapes

1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 6 petits carreaux (environ 250 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.

Interprétation

torsades de pointes

Réponse

torsades de pointes

Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: RR = 1,83

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 42/290 = 0,1448
CER = 42/530 = 0,07925

Risque relatif

RR = 0,1448/0,07925 = 1,828 ≈ 1,83

Réponse

RR = 1,83
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: PPV = 6,8 %

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Vrais et faux positifs (par personne)

Se·p = 0,79·0,01 = 0,0079
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,11·0,99 = 0,1089

Valeur prédictive positive

PPV = 0,0079/(0,0079 + 0,1089) = 0,06764 ≈ 6,8%

Réponse

PPV = 6,8%

Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.

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