Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du carpe est le plus souvent fracturé, typiquement après une chute sur la main en extension ?
ALunatum
BHamatum
CScaphoïde
DPisiforme
2.Anatomie humaineDifficile
Quelle artère coronaire vascularise le plus souvent le nœud sinusal ?
AArtère coronaire droite
BArtère circonflexe
CTronc commun de la coronaire gauche
DArtère interventriculaire antérieure
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi le muscle cardiaque ne peut-il pas être tétanisé comme le muscle squelettique ?
AIl n'a pas de calcium dans le réticulum sarcoplasmique
BIl n'est contrôlé que par des hormones
CSa longue période réfractaire dure presque autant que la contraction
DIl n'est pas strié
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'insuffisance ventriculaire gauche provoque-t-elle un œdème pulmonaire ?
ALa pression oncotique plasmatique dans les poumons augmente fortement
BL'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
CLe ventricule droit pompe moins de sang vers les poumons
DLes artères bronchiques se bouchent
5.MicrobiologieMoyen
Quelle bactérie provoque la coqueluche ?
ACorynebacterium diphtheriae
BMycoplasma pneumoniae
CHaemophilus influenzae
DBordetella pertussis
6.MicrobiologieDifficile
Un jeune adulte ayant mal à la gorge, de la fièvre et des ganglions gonflés reçoit de l'amoxicilline et développe une éruption étendue. Quelle infection est la plus probable ?
ALa varicelle
BLa rougeole
CLa mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
DUne angine streptococcique
7.PharmacologieMoyen
Un patient présente une mucite buccale après une chimiothérapie. Quel conseil est approprié ?
ABrosser fort avec une brosse dure pour enlever les débris
BManger épicé et acide pour stimuler la cicatrisation
CUtiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
DUtiliser un bain de bouche à base d'alcool plusieurs fois par jour pour tuer les germes
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi un IEC peut-il provoquer une insuffisance rénale aiguë chez un patient ayant une sténose bilatérale des artères rénales ?
ALe médicament cristallise dans les tubules rénaux
BLe DFG dépend de l'angiotensine II qui contracte l'artériole efférente
CLes IEC contractent l'artériole afférente
DLes IEC sont directement toxiques pour les cellules du tubule proximal du rein
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire chronique, HCO₃⁻ diminue de 5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,28, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,28PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 470 patients ont reçu un nouveau traitement et 770 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 279/470témoin: 254/770
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 91 % et une spécificité de 85 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 5 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 91%Sp = 85%p = 5%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Scaphoïde
Pourquoi c'est la réponse
Le scaphoïde est l'os du carpe le plus souvent fracturé. La douleur à la palpation de la tabatière anatomique est un signe clinique clé.
Réponse
C · Scaphoïde
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Artère coronaire droite
Pourquoi c'est la réponse
L'artère du nœud sinusal naît de la coronaire droite chez environ 60 % des personnes, et de la circonflexe chez les autres.
Réponse
A · Artère coronaire droite
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Sa longue période réfractaire dure presque autant que la contraction
Pourquoi c'est la réponse
Le plateau du potentiel d'action cardiaque donne une longue période réfractaire ; le muscle se relâche donc avant de pouvoir être réexcité. Cela permet au cœur de se remplir à nouveau.
Réponse
C · Sa longue période réfractaire dure presque autant que la contraction
4.Physiologie humaine
Réponse: B · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Un ventricule gauche défaillant fait remonter la pression dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. La pression hydrostatique capillaire élevée pousse le liquide dans l'interstitium pulmonaire et les alvéoles.
Réponse
B · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
5.Microbiologie
Réponse: D · Bordetella pertussis
Pourquoi c'est la réponse
Bordetella pertussis provoque de longues quintes de toux avec une reprise inspiratoire bruyante (« chant du coq »). Elle est surtout dangereuse pour les jeunes bébés, d'où la vaccination proposée pendant la grossesse dans de nombreux pays.
Réponse
D · Bordetella pertussis
6.Microbiologie
Réponse: C · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
Pourquoi c'est la réponse
La mononucléose infectieuse est causée par l'EBV. De nombreux patients traités par amoxicilline pendant la maladie développent une éruption. Les antibiotiques sont inutiles car la cause est virale.
Réponse
C · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
7.Pharmacologie
Réponse: C · Utiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
Pourquoi c'est la réponse
La chimiothérapie abîme les cellules muqueuses à division rapide. Des soins de bouche doux, des rinçages au sérum physiologique et l'évitement de l'alcool et des aliments épicés ou acides réduisent la douleur et le risque infectieux.
Réponse
C · Utiliser une brosse à dents souple et se rincer la bouche avec du sérum physiologique ou un bain de bouche doux
8.Pharmacologie
Réponse: B · Le DFG dépend de l'angiotensine II qui contracte l'artériole efférente
Pourquoi c'est la réponse
Quand la perfusion rénale est faible, l'angiotensine II contracte l'artériole efférente pour maintenir la pression glomérulaire. La bloquer fait chuter cette pression et le DFG, si bien que la fonction rénale peut baisser brutalement.
Réponse
B · Le DFG dépend de l'angiotensine II qui contracte l'artériole efférente
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 17 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|26 − 40| = 14 mmHg → 1,4 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 5·1,4 = 17 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 17 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Comparer
mesuré: 24 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 1,76 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
44 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 44 × 0,04 s = 1,76 s
Comparer avec P–P
1,76 ÷ 0,76 ≈ 2,3 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,76 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,16 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 4
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 279/470 = 0,5936
CER = 254/770 = 0,3299
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,5936 − 0,3299 = 0,2637
NNH = 1/0,2637 = 3,792 → 4
Réponse
NNH = 4
Environ un patient traité sur 4 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,4 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.