Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Pourquoi l'insuffisance ventriculaire gauche provoque-t-elle un œdème pulmonaire ?
AL'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
BLes artères bronchiques se bouchent
CLa pression oncotique plasmatique dans les poumons augmente fortement
DLe ventricule droit pompe moins de sang vers les poumons
5.MicrobiologieMoyen
Quel vaccin contient des virus vivants atténués ?
ALe vaccin antigrippal inactivé injectable
BLe vaccin antitétanique
CLe vaccin contre l'hépatite B
DLe ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
6.MicrobiologieDifficile
Après avoir mangé des conserves de légumes faites maison, un patient présente une vision double, des difficultés à avaler et une paralysie flasque descendante. Quelle est la cause la plus probable ?
AUne infection virale des motoneurones
BLa toxine tétanique, qui bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs
CLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
DL'endotoxine de bactéries à Gram négatif
7.PharmacologieMoyen
Quelle classe d'antihypertenseurs peut augmenter la glycémie et l'uricémie, et déclencher parfois une crise de goutte ?
ALes IEC
BLes alpha-1-bloquants
CLes antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
DLes diurétiques thiazidiques
8.PharmacologieDifficile
Un patient fait une réaction anaphylactique à la première dose d'amoxicilline. Comment cet effet indésirable est-il classé dans le système courant A/B ?
AType A, car il est dose-dépendant et prévisible d'après la pharmacologie du médicament
BType B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
CType B, car il ne survient qu'après un usage prolongé
DType A, car la dose était trop élevée
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 16 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,23, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa), HCO₃⁻ 15 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,23PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 15 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en DII montre un flutter atrial avec un rapport de conduction fixe. Trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2rythme jonctionnel
3tachycardie ventriculaire
4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 350 patients atteints d’une maladie (cas) et 540 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 289b = 292c = 61d = 248
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 71 % et une spécificité de 86 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 15 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 71%Sp = 86%p = 15%
PPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · L'épididyme
Pourquoi c'est la réponse
Les spermatozoïdes sont produits dans les tubules séminifères, puis mûrissent et sont stockés dans l'épididyme avant de passer dans le conduit déférent.
Réponse
B · L'épididyme
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le poplité
Pourquoi c'est la réponse
En extension complète, le genou se verrouille par rotation médiale du fémur. Le poplité fait tourner le fémur latéralement sur le tibia fixe pour le déverrouiller et permettre le début de la flexion.
Réponse
C · Le poplité
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Volume d'éjection systolique ÷ volume télédiastolique
Pourquoi c'est la réponse
La fraction d'éjection est la proportion du sang contenu dans le ventricule plein qui est éjectée à chaque battement. Une valeur normale est d'environ 55–70%.
Réponse
D · Volume d'éjection systolique ÷ volume télédiastolique
4.Physiologie humaine
Réponse: A · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Un ventricule gauche défaillant fait remonter la pression dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. La pression hydrostatique capillaire élevée pousse le liquide dans l'interstitium pulmonaire et les alvéoles.
Réponse
A · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
5.Microbiologie
Réponse: D · Le ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
Pourquoi c'est la réponse
Le ROR contient des virus vivants atténués qui se répliquent un peu et donnent une immunité forte et durable. Le vaccin antitétanique est une anatoxine et celui de l'hépatite B un vaccin sous-unitaire.
Réponse
D · Le ROR (rougeole, oreillons, rubéole)
6.Microbiologie
Réponse: C · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium botulinum peut se développer dans des aliments peu acides mal mis en conserve et produire la toxine botulique. Celle-ci bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses, provoquant une paralysie flasque descendante.
Réponse
C · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.Pharmacologie
Réponse: D · Les diurétiques thiazidiques
Pourquoi c'est la réponse
Les diurétiques thiazidiques diminuent l'excrétion de l'acide urique et peuvent aggraver la tolérance au glucose. Ils abaissent aussi le potassium et le sodium, d'où la surveillance des électrolytes.
Réponse
D · Les diurétiques thiazidiques
8.Pharmacologie
Réponse: B · Type B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
Pourquoi c'est la réponse
Les réactions de type A (augmentées) sont prévisibles d'après la pharmacologie du médicament et dépendent de la dose. Les réactions de type B (bizarres), comme les allergies d'origine immunitaire, ne dépendent pas de la dose et sont difficiles à prévoir.
Réponse
B · Type B, car il est imprévisible et sans rapport avec l'action normale du médicament
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
portée: 30–34 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·15 + 8 = 30,5 → 28,5–32,5 mmHg
Comparer
mesuré: 37 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 150 bpm
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 10 petits carreaux = 0,40 s → 1500 ÷ 10 = 150 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 150 = 2:1
Réponse
fréquence ventriculaire = 150 bpm
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme idioventriculaire
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
5. QRS : 0,20 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.
Interprétation
rythme idioventriculaire
Réponse
rythme idioventriculaire
Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 4,02
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 289/61 = 4,738
témoins: 292/248 = 1,177
Odds ratio
OR = (289·248)/(292·61) = 4,024 ≈ 4,02
Réponse
OR = 4,02
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: PPV = 47,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Vrais et faux positifs (par personne)
Se·p = 0,71·0,15 = 0,1065
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,14·0,85 = 0,119
Valeur prédictive positive
PPV = 0,1065/(0,1065 + 0,119) = 0,4723 ≈ 47,2%
Réponse
PPV = 47,2%
Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.