Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel est le plus gros nerf du corps humain ?
ALe nerf vague
BLe nerf fémoral
CLe nerf médian
DLe nerf sciatique
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe faisceau postérieur
BLe tronc supérieur (C5–C6)
CLe tronc inférieur (C8–T1)
DLe faisceau médial
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle est la fonction principale du surfactant pulmonaire ?
ARéduire la tension superficielle dans les alvéoles
BPiéger les poussières dans les bronches
CTuer les bactéries dans les voies aériennes
DTransporter l'oxygène à travers la paroi alvéolaire
4.Physiologie humaineDifficile
Après plusieurs jours de vomissements persistants du contenu gastrique, quel trouble acido-basique est le plus probable ?
AUne acidose respiratoire
BUne alcalose métabolique
CUne alcalose respiratoire
DUne acidose métabolique
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme cause la tuberculose, et qu'est-ce qui le rend difficile à colorer par la méthode de Gram ?
AMycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
BMycoplasma pneumoniae, qui n'a pas de paroi cellulaire pour fixer le colorant
CLegionella pneumophila, qui vit dans les amibes
DStreptococcus pneumoniae, qui possède une capsule
6.MicrobiologieDifficile
Plusieurs personnes vomissent quelques heures après avoir mangé du riz frit cuit la veille et conservé à température ambiante. Quel organisme en est la cause classique ?
ASalmonella Typhi
BListeria monocytogenes
CClostridium botulinum
DBacillus cereus
7.PharmacologieMoyen
Un prescripteur donne une prescription orale de médicament en urgence. Que doit faire l'infirmier ?
ALa noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
BDonner le médicament sans noter la prescription
CDemander à un autre infirmier de retenir la prescription
DLa mémoriser et la noter dans le dossier en fin de poste
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi administre-t-on de l'insuline intraveineuse avec du glucose en cas d'hyperkaliémie sévère ?
AL'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
BL'insuline protège directement le muscle cardiaque du potassium
CLe glucose fixe le potassium dans le sang
DL'insuline augmente l'excrétion rénale du potassium
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 143 mmol/L, glucose 16,4 mmol/L et urée 8 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 143 mmol/Lglucose 16,4 mmol/Lurée 8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,32, PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa), HCO₃⁻ 33 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,32PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 33 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3rythme sinusal normal
4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 250 patients ont reçu un nouveau traitement et 670 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 68/250témoin: 141/670
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 85 % et de spécificité 79 %. La prévalence de la maladie est de 18 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 18%Se = 85%Sp = 79%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Le nerf sciatique
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf sciatique (L4–S3) quitte le bassin par le grand foramen ischiatique et innerve les ischio-jambiers ainsi que tous les muscles situés sous le genou. La peau de la face interne de la jambe est, elle, innervée par le nerf saphène.
Réponse
D · Le nerf sciatique
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
B · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
Pourquoi c'est la réponse
Le surfactant, produit par les pneumocytes de type II, abaisse la tension superficielle pour que les alvéoles ne s'affaissent pas et que les poumons se gonflent plus facilement.
Réponse
A · Réduire la tension superficielle dans les alvéoles
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Une alcalose métabolique
Pourquoi c'est la réponse
Les vomissements éliminent du HCl, et la sécrétion acide de l'estomac laisse du bicarbonate dans le sang. La perte de volume et l'hypokaliémie contribuent à entretenir l'alcalose.
Réponse
B · Une alcalose métabolique
5.Microbiologie
Réponse: A · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis a une paroi riche en acides mycoliques ; il résiste donc à la coloration de Gram et s'identifie par des colorations acido-résistantes.
Réponse
A · Mycobacterium tuberculosis, dont la paroi cireuse est riche en acides mycoliques
6.Microbiologie
Réponse: D · Bacillus cereus
Pourquoi c'est la réponse
Les spores de Bacillus cereus survivent à l'ébullition. Si le riz cuit reste tiède, les bactéries se multiplient et produisent une toxine émétique thermostable : réchauffer le riz ne le rend donc pas sûr.
Réponse
D · Bacillus cereus
7.Pharmacologie
Réponse: A · La noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
Pourquoi c'est la réponse
Relire le médicament, la dose, la voie et la fréquence confirme la prescription et permet de détecter les erreurs. Les prescriptions orales sont notées immédiatement et signées par le prescripteur selon la procédure.
Réponse
A · La noter et la relire à voix haute au prescripteur pour confirmation
8.Pharmacologie
Réponse: A · L'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline active la Na⁺/K⁺-ATPase et fait entrer le potassium dans les cellules, ce qui abaisse le taux plasmatique en quelques minutes. Le glucose est donné pour éviter l'hypoglycémie. L'effet est transitoire ; le potassium doit encore être éliminé de l'organisme.
Réponse
A · L'insuline fait passer le potassium du sang vers les cellules
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 310 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·143 + 16,4 + 8 = 310,4 ≈ 310 mOsm/kg
Réponse
Osm = 310 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·2,6 = 26,6 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·2,6 = 33,1 mmol/L
Comparer
mesuré: 33 mmol/L → chronique
Réponse
chronique
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : irrégulier, R–R de 0,76 à 1,12 s, avec allongement et raccourcissement progressifs.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
rythme → arythmie sinusale
Réponse
rythme
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 17
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 68/250 = 0,272
CER = 141/670 = 0,2104
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,272 − 0,2104 = 0,06155
NNH = 1/0,06155 = 16,25 → 17
Réponse
NNH = 17
Environ un patient traité sur 17 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3252
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,18 = 1800
10 000 − 1800 = 8200
Tous les résultats positifs
TP = 1800·0,85 = 1530
FP = 8200·0,21 = 1722
n₊ = 1530 + 1722 = 3252
Réponse
n₊ = 3252
Sur les 3252 positifs, seuls 1530 ont la maladie (VPP 47 %).