Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du cerveau est surtout responsable de la coordination et de l'équilibre ?
AHypothalamus
BMoelle allongée (bulbe)
CThalamus
DCervelet
2.Anatomie humaineDifficile
Une hernie inguinale indirecte pénètre dans le canal inguinal à quel endroit ?
APar la paroi postérieure du canal, médialement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
BSous le ligament inguinal, par le canal fémoral
CPar l'anneau superficiel seulement, sans entrer dans le canal
DPar l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
3.Physiologie humaineMoyen
Sous quelle forme la majeure partie du dioxyde de carbone est-elle transportée dans le sang ?
ALié au fer de l'hème
BDissous sous forme de CO₂ gazeux
CSous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
DSous forme d'acide carbonique dans les plaquettes
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi une personne déficitaire en lactase a-t-elle une diarrhée et des ballonnements après avoir bu du lait ?
ALes protéines du lait déclenchent une réaction allergique
BLe lactose lèse directement les villosités
CLe lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
DLe lactose est absorbé trop vite et fait monter la glycémie
5.MicrobiologieMoyen
Quelle famille de virus comprend ceux qui causent le bouton de fièvre et la varicelle ?
ALes rétrovirus
BLes herpèsvirus
CLes picornavirus
DLes coronavirus
6.MicrobiologieDifficile
Un patient suspect de tuberculose pulmonaire contagieuse est hospitalisé. Quelles précautions faut-il prendre ?
AAucune précaution particulière, car la tuberculose ne se transmet que par le sang
BDes précautions « gouttelettes » avec masque chirurgical, et seulement à moins d'un mètre
CUniquement des précautions « contact », avec gants et tablier
DDes précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.PharmacologieMoyen
Que doit enseigner l'infirmier à un patient sur la prise de lévothyroxine ?
ALa prendre avec le comprimé de fer pour gagner du temps
BLa prendre à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner
CLa prendre avec du lait au dîner, car le calcium protège la muqueuse gastrique
DLa prendre seulement les jours où il se sent fatigué
8.PharmacologieDifficile
Un patient passe de la morphine orale à la morphine intraveineuse. Pourquoi la dose IV est-elle plus faible que la dose orale ?
ALa voie orale entraîne une tolérance plus vite que la voie IV
BLa morphine IV est une forme chimique plus puissante du médicament
CLa morphine IV est éliminée beaucoup plus lentement par le rein que la morphine orale
DLa morphine orale a un fort effet de premier passage, moins de produit atteint donc le sang
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 51 mmHg (6,8 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 560 patients ont reçu un nouveau traitement et 940 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction absolue du risque ARR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
traitement: 69/560témoin: 291/940
ARR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 45 % en termes relatifs (RRR = 45 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 21 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
RRR = 45%CER = 21%
NNT =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Cervelet
Pourquoi c'est la réponse
Le cervelet ajuste finement les mouvements, la posture et l'équilibre. Son atteinte provoque une ataxie et une démarche instable.
Réponse
D · Cervelet
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Par l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
Pourquoi c'est la réponse
Une hernie indirecte passe par l'anneau profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs, et chemine le long du canal. Une hernie directe pousse à travers la paroi postérieure, médialement à ces vaisseaux.
Réponse
D · Par l'anneau inguinal profond, latéralement aux vaisseaux épigastriques inférieurs
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
Pourquoi c'est la réponse
Environ 70% du CO₂ est transporté sous forme de bicarbonate. L'anhydrase carbonique des globules rouges convertit le CO₂ et l'eau en acide carbonique, qui se dissocie en H⁺ et HCO₃⁻.
Réponse
C · Sous forme d'ions bicarbonate dans le plasma
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Le lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
Pourquoi c'est la réponse
Le lactose non absorbé a un effet osmotique et attire l'eau dans la lumière. Les bactéries coliques le fermentent, produisant des gaz et des acides gras à chaîne courte.
Réponse
C · Le lactose non digéré attire l'eau dans l'intestin et est fermenté par les bactéries coliques
5.Microbiologie
Réponse: B · Les herpèsvirus
Pourquoi c'est la réponse
Herpes simplex (bouton de fièvre) et varicelle-zona (varicelle, zona) sont des herpèsvirus qui restent latents dans les ganglions sensitifs et peuvent se réactiver.
Réponse
B · Les herpèsvirus
6.Microbiologie
Réponse: D · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis se transmet par des noyaux de gouttelettes (droplet nuclei) qui peuvent rester longtemps en suspension. Les patients doivent être en chambre individuelle, en pression négative si possible, et le personnel porte des appareils de protection respiratoire FFP2/FFP3 ou N95.
Réponse
D · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.Pharmacologie
Réponse: B · La prendre à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner
Pourquoi c'est la réponse
La lévothyroxine est mieux absorbée à jeun, et le calcium, le fer et les antiacides doivent être pris à quelques heures d'intervalle. Elle se prend tous les jours, généralement à vie.
Réponse
B · La prendre à jeun, 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner
8.Pharmacologie
Réponse: D · La morphine orale a un fort effet de premier passage, moins de produit atteint donc le sang
Pourquoi c'est la réponse
Une grande partie d'une dose de morphine orale est métabolisée par le foie avant d'atteindre la circulation générale. On utilise des tables d'équianalgésie, et la dose IV correspond à une fraction de la dose orale.
Réponse
D · La morphine orale a un fort effet de premier passage, moins de produit atteint donc le sang
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|51 − 40| = 11 mmHg → 1,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,1 = 27,85 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 27,85 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 15,5 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 141 − (113 + 15) = 13
Correction pour l’albumine
13 + 0,25·(40 − 30) = 15,5 mmol/L
Réponse
AGc = 15,5 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 1,96 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
49 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 49 × 0,04 s = 1,96 s
Comparer avec P–P
1,96 ÷ 0,80 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,96 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 79 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 19 petits carreaux = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 34 petits carreaux = 1,36 s → 1500 ÷ 34 = 44,12 ≈ 44 par minute
Réponse
fréquence atriale = 79 bpm
Réponse
fréquence atriale = 79 bpm
Bloc du troisième degré avec échappement jonctionnel à complexes fins (généralement 40–60 par minute).
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: ARR = 18,6 %
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 69/560 = 0,1232
CER = 291/940 = 0,3096
Réduction absolue du risque
ARR = 0,3096 − 0,1232 = 0,1864 ≈ 18,6%
Réponse
ARR = 18,6%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 11
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Réduction absolue du risque
ARR = 0,21·0,45 = 0,0945
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/0,0945 = 10,58 → 11
Réponse
NNT = 11
Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.