Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel est le plus gros nerf du corps humain ?
ALe nerf médian
BLe nerf sciatique
CLe nerf fémoral
DLe nerf vague
2.Anatomie humaineDifficile
Dans l'hypertension portale, les varices œsophagiennes se forment au niveau de quelle anastomose porto-systémique ?
AEntre la veine splénique et la veine rénale gauche
BEntre les veines para-ombilicales et les veines épigastriques
CEntre les veines rectales supérieure et moyenne
DEntre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est un exemple classique de rétrocontrôle positif dans l'organisme ?
ALa sécrétion d'insuline après un repas
BLa sécrétion d'ADH quand l'osmolalité plasmatique augmente
CLa transpiration quand la température corporelle augmente
DLa libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaineDifficile
Après plusieurs jours de vomissements persistants du contenu gastrique, quel trouble acido-basique est le plus probable ?
AUne alcalose respiratoire
BUne acidose respiratoire
CUne acidose métabolique
DUne alcalose métabolique
5.MicrobiologieMoyen
Quelle infection est une complication typique des antibiotiques à large spectre et provoque une diarrhée sévère ?
AL'hépatite A
BL'infection à Helicobacter pylori
CL'infection à Salmonella
DL'infection à Clostridioides difficile
6.MicrobiologieDifficile
Que signifie un R0 (nombre de reproduction de base) de 3 ?
AL'infection dure trois jours
BTrois pour cent des personnes infectées meurent
CEn moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
DTrois doses de vaccin sont nécessaires
7.PharmacologieMoyen
Quelle description correspond à la dyskinésie tardive ?
AUn nombre de globules blancs bas avec mal de gorge et fièvre
BDes mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
CUne forte fièvre avec rigidité en tuyau de plomb et confusion
DUn spasme douloureux et brutal des muscles du cou avec révulsion oculaire dans les jours qui suivent la première dose
8.PharmacologieDifficile
Un patient âgé atteint de maladie coronarienne commence la lévothyroxine pour une hypothyroïdie. Pourquoi utilise-t-on une faible dose de départ ?
ALes patients âgés absorbent bien mieux la lévothyroxine, de petites doses leur suffisent donc
BUn remplacement rapide augmente la demande en oxygène du cœur et peut provoquer un angor
CLa lévothyroxine provoque des hypoglycémies sévères chez les personnes âgées
DDes doses de départ élevées provoquent une hypothyroïdie définitive
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 12 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 35 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2flutter atrial, conduction 4:1
3tachycardie sinusale
4flutter atrial, conduction 2:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc AV 2:1 (type indéterminé)
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4bradycardie sinusale
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 600 patients ont reçu un nouveau traitement et 350 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le risque relatif RR de l’événement avec le traitement. Arrondissez à deux décimales.
traitement: 67/600témoin: 56/350
RR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 20 % pour une maladie. Un test de sensibilité 73 % et de spécificité 86 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 20%Se = 73%Sp = 86%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Le nerf sciatique
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf sciatique (L4–S3) quitte le bassin par le grand foramen ischiatique et innerve les ischio-jambiers ainsi que tous les muscles situés sous le genou. La peau de la face interne de la jambe est, elle, innervée par le nerf saphène.
Réponse
B · Le nerf sciatique
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Entre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
Pourquoi c'est la réponse
Au niveau de l'œsophage inférieur, le sang portal de la veine gastrique gauche rejoint le sang systémique des veines œsophagiennes drainées par le système azygos. Une pression portale élevée dilate ces veines.
Réponse
D · Entre la veine gastrique gauche et les affluents œsophagiens de la veine azygos
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
Pourquoi c'est la réponse
L'étirement du col libère de l'ocytocine, qui renforce les contractions et provoque davantage d'étirement. La boucle s'arrête avec l'accouchement. Les autres exemples sont des rétrocontrôles négatifs.
Réponse
D · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Une alcalose métabolique
Pourquoi c'est la réponse
Les vomissements éliminent du HCl, et la sécrétion acide de l'estomac laisse du bicarbonate dans le sang. La perte de volume et l'hypokaliémie contribuent à entretenir l'alcalose.
Réponse
D · Une alcalose métabolique
5.Microbiologie
Réponse: D · L'infection à Clostridioides difficile
Pourquoi c'est la réponse
Les antibiotiques tuent les bactéries intestinales normales, ce qui laisse proliférer C. difficile, productrice de toxines. Ses spores ne sont pas tuées par le gel hydroalcoolique : il faut se laver les mains à l'eau et au savon.
Réponse
D · L'infection à Clostridioides difficile
6.Microbiologie
Réponse: C · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
Pourquoi c'est la réponse
Le R0 est le nombre moyen de cas secondaires issus d'un cas quand tout le monde est réceptif. L'immunité collective nécessite environ 1 − 1/R0 de personnes immunisées : environ 67% pour R0 = 3.
Réponse
C · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
7.Pharmacologie
Réponse: B · Des mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
Pourquoi c'est la réponse
La dyskinésie tardive apparaît après des mois ou des années de médicaments bloquant la dopamine et peut être définitive. Les patients sont dépistés régulièrement pour pouvoir modifier le traitement tôt.
Réponse
B · Des mouvements involontaires des lèvres, de la langue et du visage après un usage prolongé d'antipsychotiques
8.Pharmacologie
Réponse: B · Un remplacement rapide augmente la demande en oxygène du cœur et peut provoquer un angor
Pourquoi c'est la réponse
L'hormone thyroïdienne augmente le métabolisme, la fréquence cardiaque et la contractilité. Chez les personnes âgées et les cardiaques, on commence à faible dose et on augmente lentement pour éviter ischémie et troubles du rythme.
Réponse
B · Un remplacement rapide augmente la demande en oxygène du cœur et peut provoquer un angor
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
portée: 24–28 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 45,5 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: flutter atrial, conduction 2:1
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : aucune ; ondes de flutter régulières en dents de scie toutes les 0,20 s (300 par minute), 2 pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
flutter atrial, conduction 2:1
Réponse
flutter atrial, conduction 2:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: RR = 0,7
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 67/600 = 0,1117
CER = 56/350 = 0,16
Risque relatif
RR = 0,1117/0,16 = 0,6979 ≈ 0,7
Réponse
RR = 0,7
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 7,3 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.