Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
La coiffe des rotateurs comprend le supra-épineux, l'infra-épineux, le petit rond et quel autre muscle ?
ASubscapulaire
BDeltoïde
CGrand rond
DGrand dorsal
2.Anatomie humaineDifficile
Après un curage ganglionnaire axillaire, la scapula d'une patiente se décolle de la paroi thoracique lorsqu'elle pousse contre un mur. Quel nerf a été lésé ?
ALe nerf axillaire
BLe nerf suprascapulaire
CLe nerf thoracique long
DLe nerf thoraco-dorsal
3.Physiologie humaineMoyen
Comment le glucagon augmente-t-il la glycémie ?
AIl bloque les récepteurs de l'insuline sur les adipocytes
BIl stimule la captation du glucose par le muscle
CIl ralentit l'absorption intestinale du glucose
DIl stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
4.Physiologie humaineDifficile
La constriction de l'artériole efférente d'un glomérule, sans modification de l'artériole afférente, tend à :
AArrêter complètement la filtration
BN'avoir aucun effet sur le DFG
CAugmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
DDiminuer la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.MicrobiologieMoyen
Le choléra provoque une diarrhée profuse « eau de riz ». Quel est le traitement le plus important ?
AArrêter tout apport oral de liquide pour que l'intestin se repose et récupère
BRemplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
CDes antifongiques
DDes antiviraux
6.MicrobiologieDifficile
Après avoir mangé des conserves de légumes faites maison, un patient présente une vision double, des difficultés à avaler et une paralysie flasque descendante. Quelle est la cause la plus probable ?
AL'endotoxine de bactéries à Gram négatif
BUne infection virale des motoneurones
CLa toxine tétanique, qui bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs
DLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.PharmacologieMoyen
Un patient reçoit du lactulose pour une encéphalopathie hépatique. Quel élément montre que le traitement est efficace ?
AUne meilleure vigilance et orientation, avec deux à trois selles molles par jour
BDix selles liquides par jour et une kaliémie basse
CAucune selle depuis trois jours, avec moins de confusion qu'avant
DUne ammoniémie plus élevée avec un meilleur appétit
8.PharmacologieDifficile
Un agriculteur exposé à un pesticide organophosphoré a des pupilles serrées, une hypersalivation, des sueurs, des sécrétions bronchiques et une bradycardie. Quel est le mécanisme ?
AL'inhibition de l'acétylcholinestérase
BLe blocage des récepteurs GABA-A
CLe blocage des récepteurs muscariniques
DUne libération excessive de noradrénaline
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 12 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,12, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,12PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2arythmie sinusale
3rythme sinusal avec ESV
4fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Les complexes QRS sont réguliers : trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 320 patients atteints d’une maladie (cas) et 60 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 99b = 32c = 221d = 28
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 10 % pour une maladie. Un test de sensibilité 97 % et de spécificité 66 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 10%Se = 97%Sp = 66%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Subscapulaire
Pourquoi c'est la réponse
SITS : supra-épineux, infra-épineux, petit rond (teres minor) et subscapulaire. Le grand rond est proche mais ne fait pas partie de la coiffe.
Réponse
A · Subscapulaire
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf thoracique long
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf thoracique long innerve le dentelé antérieur, qui maintient la scapula contre la paroi thoracique. Sa lésion provoque une scapula alata (décollement de l'omoplate).
Réponse
C · Le nerf thoracique long
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
Pourquoi c'est la réponse
Le glucagon des cellules alpha agit sur le foie pour dégrader le glycogène et fabriquer du glucose à partir de sources non glucidiques.
Réponse
D · Il stimule la glycogénolyse et la néoglucogenèse dans le foie
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
Pourquoi c'est la réponse
La constriction efférente retient le sang dans le glomérule, ce qui augmente sa pression et le DFG. L'angiotensine II agit ainsi, ce qui explique que les IEC puissent abaisser le DFG.
Réponse
C · Augmenter la pression capillaire glomérulaire et le DFG
5.Microbiologie
Réponse: B · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
Pourquoi c'est la réponse
La toxine cholérique fait sécréter aux cellules intestinales de grandes quantités d'eau et de sel. Une réhydratation rapide sauve la plupart des vies ; les antibiotiques ne font que raccourcir la maladie.
Réponse
B · Remplacer l'eau et les sels par réhydratation orale ou intraveineuse
6.Microbiologie
Réponse: D · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium botulinum peut se développer dans des aliments peu acides mal mis en conserve et produire la toxine botulique. Celle-ci bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses, provoquant une paralysie flasque descendante.
Réponse
D · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.Pharmacologie
Réponse: A · Une meilleure vigilance et orientation, avec deux à trois selles molles par jour
Pourquoi c'est la réponse
La dose de lactulose est adaptée pour obtenir environ deux à trois selles molles par jour et faire baisser l'ammoniac, ce qui améliore l'état mental. Une diarrhée excessive peut provoquer déshydratation et pertes d'électrolytes.
Réponse
A · Une meilleure vigilance et orientation, avec deux à trois selles molles par jour
8.Pharmacologie
Réponse: A · L'inhibition de l'acétylcholinestérase
Pourquoi c'est la réponse
Les organophosphorés inhibent l'acétylcholinestérase, si bien que l'acétylcholine s'accumule au niveau des récepteurs muscariniques et nicotiniques. L'atropine bloque les effets muscariniques et la pralidoxime peut réactiver l'enzyme si elle est donnée tôt.
Réponse
A · L'inhibition de l'acétylcholinestérase
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
portée: 24–28 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Comparer
mesuré: 32 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: arythmie sinusale
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : irrégulier, R–R de 0,72 à 1,08 s, avec allongement et raccourcissement progressifs.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
arythmie sinusale
Réponse
arythmie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 32 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 21 petits carreaux = 0,84 s → 1500 ÷ 21 = 71,43 ≈ 71 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 47 petits carreaux = 1,88 s → 1500 ÷ 47 = 31,91 ≈ 32 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 32 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 32 bpm
Bloc du troisième degré avec échappement ventriculaire à complexes larges (généralement 20–40 par minute).
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 0,39
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 99/221 = 0,448
témoins: 32/28 = 1,143
Odds ratio
OR = (99·28)/(32·221) = 0,392 ≈ 0,39
Réponse
OR = 0,39
OR inférieur à 1 : l’exposition est moins fréquente chez les cas, ce qui suggère un effet protecteur.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 0,5 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.