Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel pouls se palpe juste en arrière de la malléole médiale de la cheville ?
AArtère dorsale du pied
BArtère poplitée
CArtère fibulaire
DArtère tibiale postérieure
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe faisceau postérieur
BLe tronc inférieur (C8–T1)
CLe faisceau médial
DLe tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone fait contracter la vésicule biliaire après un repas riche en graisses ?
AL'insuline
BLa sécrétine
CLa gastrine
DLa cholécystokinine (CCK)
4.Physiologie humaineDifficile
Une personne en bonne santé se lève rapidement après avoir été allongée. Quel réflexe empêche le malaise ?
ALe réflexe de Bainbridge baisse la fréquence cardiaque
BLe chémoréflexe augmente la fréquence respiratoire et le taux d'oxygène artériel
CLe baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
DLa libération d'ADH double immédiatement le volume sanguin
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est un diplocoque à Gram négatif responsable d'une infection sexuellement transmissible ?
AChlamydia trachomatis
BTrichomonas vaginalis
CNeisseria gonorrhoeae
DTreponema pallidum
6.MicrobiologieDifficile
Quelle caractéristique distingue la plupart des exotoxines de l'endotoxine ?
ALes exotoxines sont des lipides thermostables
BLes exotoxines sont des lipopolysaccharides de la membrane externe des Gram négatif
CLes exotoxines ne sont libérées qu'à la mort des bactéries
DLes exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
7.PharmacologieMoyen
Qu'est-ce qui rend un surdosage en antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline particulièrement dangereux ?
AUne insuffisance hépatique sévère en quelques heures
BDes calculs rénaux
CLes troubles du rythme cardiaque et les convulsions
DUne hyperglycémie brutale
8.PharmacologieDifficile
En quoi l'aripiprazole diffère-t-il de la plupart des autres antipsychotiques ?
AIl n'a aucun effet sur la dopamine et agit seulement sur l'histamine
BC'est un agoniste dopaminergique complet qui augmente l'activité dopaminergique
CC'est un agoniste partiel des récepteurs dopaminergiques D2
DIl agit uniquement en bloquant la recapture de la sérotonine
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 8 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 8 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 91 mmHg (12,1 kPa) et PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme jonctionnel
2rythme sinusal avec ESV
3fibrillation atriale
4flutter atrial, conduction 2:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du premier degré
2bloc AV 2:1 (type indéterminé)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 180 patients ont reçu un nouveau traitement et 870 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 7/180témoin: 44/870
NNT =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 77 % et de spécificité 75 %. La prévalence de la maladie est de 23 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 23%Se = 77%Sp = 75%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Artère tibiale postérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère tibiale postérieure passe derrière la malléole médiale pour gagner la plante. Le pouls pédieux se palpe sur le dos du pied.
Réponse
D · Artère tibiale postérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
D · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: D · La cholécystokinine (CCK)
Pourquoi c'est la réponse
Les graisses et les protéines dans le duodénum libèrent la CCK, qui contracte la vésicule biliaire et stimule la sécrétion d'enzymes pancréatiques.
Réponse
D · La cholécystokinine (CCK)
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
Pourquoi c'est la réponse
Le sang stagne dans les jambes et la pression baisse ; les barorécepteurs déchargent moins, ce qui en quelques secondes augmente l'activité sympathique et diminue l'activité vagale, élevant la fréquence cardiaque et le tonus vasculaire.
Réponse
C · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.Microbiologie
Réponse: C · Neisseria gonorrhoeae
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria gonorrhoeae apparaît sous forme de paires de cocci à Gram négatif, souvent à l'intérieur des polynucléaires neutrophiles. Treponema est un spirochète, Chlamydia une bactérie intracellulaire et Trichomonas un protozoaire.
Réponse
C · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologie
Réponse: D · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
Pourquoi c'est la réponse
Les exotoxines sont des protéines sécrétées à action spécifique, souvent très puissantes ; beaucoup peuvent être inactivées en anatoxines. L'endotoxine est un lipopolysaccharide, plus thermostable, qui ne peut pas être transformé en anatoxine.
Réponse
D · Les exotoxines sont des protéines et peuvent être transformées en anatoxines vaccinales
7.Pharmacologie
Réponse: C · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions
Pourquoi c'est la réponse
Les tricycliques bloquent les canaux sodiques cardiaques (élargissement du QRS) et ont des effets anticholinergiques. En cas de surdosage, ils provoquent arythmies, hypotension, convulsions et coma.
Réponse
C · Les troubles du rythme cardiaque et les convulsions
8.Pharmacologie
Réponse: C · C'est un agoniste partiel des récepteurs dopaminergiques D2
Pourquoi c'est la réponse
L'aripiprazole est un agoniste partiel D2 : il réduit l'activité dopaminergique là où elle est élevée et en apporte un peu là où elle est basse. Il provoque moins de prise de poids et d'élévation de la prolactine que beaucoup d'antipsychotiques, mais l'akathisie est fréquente.
Réponse
C · C'est un agoniste partiel des récepteurs dopaminergiques D2
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 20 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·8 + 8 = 20 mmHg
portée: 18–22 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 20 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 33,64 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,52 à 1,00 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
fibrillation atriale
Réponse
fibrillation atriale
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,80 s, 75 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,20 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNT = 86
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 7/180 = 0,03889
CER = 44/870 = 0,05057
Nombre de patients à traiter (NNT)
ARR = 0,05057 − 0,03889 = 0,01169
NNT = 1/0,01169 = 85,57 → 86
Réponse
NNT = 86
Traiter 86 patients évite environ un événement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 3696
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,23 = 2300
10 000 − 2300 = 7700
Tous les résultats positifs
TP = 2300·0,77 = 1771
FP = 7700·0,25 = 1925
n₊ = 1771 + 1925 = 3696
Réponse
n₊ = 3696
Sur les 3696 positifs, seuls 1771 ont la maladie (VPP 47,9 %).