Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quels vaisseaux transportent le sang oxygéné des poumons vers le cœur ?
ALes veines caves
BLes artères pulmonaires
CLes veines pulmonaires
DLes artères bronchiques
2.Anatomie humaineDifficile
Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf fémoral droit
BLe nerf glutéal inférieur droit
CLe nerf glutéal supérieur droit
DLe nerf glutéal supérieur gauche
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est l'effet principal de la stimulation du nerf vague sur le cœur ?
AElle augmente fortement la contractilité ventriculaire
BElle accélère la fréquence cardiaque
CElle ralentit la fréquence cardiaque
DElle contracte les artères coronaires
4.Physiologie humaineDifficile
Les gaz du sang d'un patient montrent un pH de 7,30, une PaCO₂ de 7,8 kPa (59 mmHg) et un bicarbonate normal. Quel est le trouble le plus probable ?
AAcidose respiratoire aiguë
BAcidose métabolique
CAlcalose respiratoire
DAlcalose métabolique compensée
5.MicrobiologieMoyen
Comment un vaccin à ARNm produit-il une immunité ?
AL'ARNm s'insère définitivement dans l'ADN humain
BL'ARNm tue directement le virus dans le sang
CL'ARNm contient du virus vivant atténué
DLes cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
6.MicrobiologieDifficile
Un adolescent présente de la fièvre, une raideur de nuque et un purpura qui ne s'efface pas à la vitropression. Le LCR montre des diplocoques à Gram négatif. Quel organisme est le plus probable ?
AStreptococcus pneumoniae
BEscherichia coli
CNeisseria meningitidis
DListeria monocytogenes
7.PharmacologieMoyen
La warfarine agit en :
AActivant l'antithrombine
BBloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K
CBloquant l'agrégation plaquettaire par inhibition irréversible de COX-1
DInhibant directement la thrombine
8.PharmacologieDifficile
La clairance d'un médicament diminue de moitié à cause d'une insuffisance rénale, tandis que son volume de distribution reste le même. Qu'advient-il de sa demi-vie ?
AElle double
BElle est multipliée par quatre
CElle reste la même
DElle diminue de moitié
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,33, PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa) et HCO₃⁻ 40 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,33PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 72 mmHg (9,6 kPa) et PaCO₂ 44 mmHg (5,9 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Sur ce tracé en DII, mesurez la valeur suivante, en secondes : Intervalle QT.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QT = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Les complexes QRS sont réguliers : trouvez la fréquence ventriculaire en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence ventriculaire = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une étude cas-témoins compare 360 patients atteints d’une maladie (cas) et 490 personnes qui n’en sont pas atteintes (témoins). Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont été exposés à un facteur de risque. Trouvez l’odds ratio OR de l’exposition. Arrondissez à deux décimales.
a = 107b = 103c = 253d = 387
OR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 28 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,42. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
témoin 28%RR = 1,42
NNH =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Les veines pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Quatre veines pulmonaires drainent le sang oxygéné dans l'oreillette gauche. Elles sont la principale exception à la règle selon laquelle les veines transportent du sang désoxygéné.
Réponse
C · Les veines pulmonaires
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le nerf glutéal supérieur droit
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.
Réponse
C · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Elle ralentit la fréquence cardiaque
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf vague libère de l'acétylcholine sur les récepteurs muscariniques des nœuds sinusal et auriculoventriculaire, ce qui ralentit la décharge du pacemaker et la conduction auriculoventriculaire.
Réponse
C · Elle ralentit la fréquence cardiaque
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Acidose respiratoire aiguë
Pourquoi c'est la réponse
Un pH bas avec un CO₂ élevé oriente vers une acidose respiratoire. Le bicarbonate n'a pas encore augmenté, donc les reins n'ont pas compensé : elle est aiguë.
Réponse
A · Acidose respiratoire aiguë
5.Microbiologie
Réponse: D · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
Pourquoi c'est la réponse
L'ARNm est traduit par les cellules en un antigène, comme la protéine spike d'un coronavirus, auquel le système immunitaire répond. L'ARNm est ensuite dégradé et n'entre pas dans le noyau.
Réponse
D · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
6.Microbiologie
Réponse: C · Neisseria meningitidis
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria meningitidis est un diplocoque à Gram négatif responsable de méningites et de septicémies avec éruption pétéchiale ou purpurique. Il faut des antibiotiques en urgence, et les sujets contacts peuvent nécessiter une prophylaxie.
Réponse
C · Neisseria meningitidis
7.Pharmacologie
Réponse: B · Bloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K
Pourquoi c'est la réponse
La warfarine inhibe la vitamine K époxyde réductase et réduit la synthèse des facteurs II, VII, IX et X. Elle est surveillée par l'INR et antagonisée par la vitamine K.
Réponse
B · Bloquant la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K
8.Pharmacologie
Réponse: A · Elle double
Pourquoi c'est la réponse
La demi-vie est proportionnelle au Vd et inversement proportionnelle à la clairance. Diviser la clairance par deux double la demi-vie ; le médicament s'accumule et met plus de temps à atteindre l'état d'équilibre.
Réponse
A · Elle double
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,33: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 78 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 72,64 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
9 petits carreaux du début du QRS à la fin de l’onde T
Convertir
QT = 9 × 0,04 s = 0,36 s
Réponse
QT = 0,36 s
Règle approximative : aux fréquences normales, le QT doit être inférieur à la moitié de l’intervalle R–R (ici R–R = 0,88 s).
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence ventriculaire = 42 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 18 petits carreaux = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 par minute
Fréquence ventriculaire
R–R = 36 petits carreaux = 1,44 s → 1500 ÷ 36 = 41,67 ≈ 42 par minute
Réponse
fréquence ventriculaire = 42 bpm
Réponse
fréquence ventriculaire = 42 bpm
Bloc atrioventriculaire 2:1 : une onde P sur deux n’est pas conduite ; la fréquence atriale est donc le double de la fréquence ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: OR = 1,59
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Cote d’exposition
cas: 107/253 = 0,4229
témoins: 103/387 = 0,2661
Odds ratio
OR = (107·387)/(103·253) = 1,589 ≈ 1,59
Réponse
OR = 1,59
OR supérieur à 1 : l’exposition est plus fréquente chez les cas.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 9
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Risque avec le médicament
0,28·1,42 = 0,3976
Augmentation absolue du risque
ARI = 0,3976 − 0,28 = 0,1176
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)