Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Lequel de ces organes est rétropéritonéal ?
ALe rein
BL'estomac
CLa rate
DLe côlon transverse
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe faisceau médial
BLe faisceau postérieur
CLe tronc supérieur (C5–C6)
DLe tronc inférieur (C8–T1)
3.Physiologie humaineMoyen
Quel est le principal stimulus de la respiration chez une personne en bonne santé ?
AUne hausse du CO₂ artériel
BUne hausse de la glycémie
CUne baisse de l'O₂ artériel
DUne baisse du pH sanguin due au lactate seulement
4.Physiologie humaineDifficile
Dans l'expérience classique d'Otto Loewi, le liquide d'un cœur de grenouille dont le nerf vague était stimulé ralentissait un second cœur. Qu'est-ce que cela a montré ?
ALes influx nerveux se propagent directement dans le liquide sous forme d'électricité
BLes nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
CLe nerf vague accélère le cœur
DLe cœur bat sans aucune innervation
5.MicrobiologieMoyen
Qu'est-ce que la période d'incubation ?
ALe temps pendant lequel un patient reste contagieux pour les autres
BLe temps qu'un antibiotique met à agir
CLe temps entre l'infection et les premiers symptômes
DLe temps nécessaire à une culture au laboratoire
6.MicrobiologieDifficile
Un patient suspect de tuberculose pulmonaire contagieuse est hospitalisé. Quelles précautions faut-il prendre ?
AUniquement des précautions « contact », avec gants et tablier
BDes précautions « gouttelettes » avec masque chirurgical, et seulement à moins d'un mètre
CDes précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
DAucune précaution particulière, car la tuberculose ne se transmet que par le sang
7.PharmacologieMoyen
L'utilisation prolongée de la metformine peut provoquer une carence en quelle vitamine ?
ALa vitamine B12
BLa vitamine K
CLa vitamine A
DLa vitamine D
8.PharmacologieDifficile
Avant de commencer le rituximab, on recherche une hépatite B. Pourquoi ?
ALe rituximab est un vaccin contre l'hépatite B
BLe rituximab est fabriqué à partir du virus de l'hépatite B
CLe rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
DUne hépatite B rend le rituximab totalement inefficace
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,57, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,57PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,11, PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,11PaCO₂ 26 mmHg (3,5 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Bazett QTc = QT/√RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2bradycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
4bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 5700 personnes-années avec 114 nouveaux cas, et les personnes non exposées 6000 personnes-années avec 60 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 114/5700 PYnon exposés: 60/6000 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 93 % et de spécificité 77 %. La prévalence de la maladie est de 4 %. Combien de résultats positifs n₊ attend-on au total ?
N = 10 000p = 4%Se = 93%Sp = 77%
n₊ =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Le rein
Pourquoi c'est la réponse
Les reins se trouvent derrière le péritoine pariétal. L'estomac, la rate et le côlon transverse sont intrapéritonéaux et possèdent un méso ou des ligaments.
Réponse
A · Le rein
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
C · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Une hausse du CO₂ artériel
Pourquoi c'est la réponse
Les chémorécepteurs centraux répondent au CO₂ (via le pH du liquide cérébrospinal). Un O₂ bas ne renforce nettement la commande respiratoire que lorsque la PaO₂ chute bien en dessous de la normale, par exemple en haute altitude.
Réponse
A · Une hausse du CO₂ artériel
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Les nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
Pourquoi c'est la réponse
Le liquide contenait la « Vagusstoff », identifiée plus tard comme l'acétylcholine. Ce fut la première preuve claire de la neurotransmission chimique.
Réponse
B · Les nerfs transmettent les signaux à leurs cibles en libérant une substance chimique
5.Microbiologie
Réponse: C · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
Pourquoi c'est la réponse
La période d'incubation va de l'exposition à l'apparition des symptômes. On peut parfois déjà transmettre l'infection pendant cette période.
Réponse
C · Le temps entre l'infection et les premiers symptômes
6.Microbiologie
Réponse: C · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
Pourquoi c'est la réponse
M. tuberculosis se transmet par des noyaux de gouttelettes (droplet nuclei) qui peuvent rester longtemps en suspension. Les patients doivent être en chambre individuelle, en pression négative si possible, et le personnel porte des appareils de protection respiratoire FFP2/FFP3 ou N95.
Réponse
C · Des précautions « air », idéalement une chambre en pression négative et des masques de protection respiratoire pour le personnel
7.Pharmacologie
Réponse: A · La vitamine B12
Pourquoi c'est la réponse
La metformine réduit l'absorption de la vitamine B12 dans l'iléon. La carence peut provoquer une anémie et une neuropathie ; on peut donc contrôler les taux chez les utilisateurs au long cours.
Réponse
A · La vitamine B12
8.Pharmacologie
Réponse: C · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
Pourquoi c'est la réponse
Le rituximab détruit les lymphocytes B CD20 positifs, ce qui affaiblit le contrôle d'une hépatite B latente. Une réactivation peut provoquer une hépatite fulminante ; les porteurs bénéficient donc d'une surveillance ou d'une prophylaxie antivirale.
Réponse
C · Le rituximab peut réactiver une hépatite B et provoquer une insuffisance hépatique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,57: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 27 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Comparer
mesuré: 26 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,443 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 27 × 0,04 = 1,08 s
Formule de Bazett
QTc = 0,46/√1,08 = 0,46/1,039 = 0,443 s
Réponse
QTc = 0,443 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (443 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute) ; une onde P sur 3 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,18 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,14 s, large (0,12 s ou plus).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 2
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 114/5700 = 20 pour 1000 personnes-années
non exposés: 60/6000 = 10 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 20/10 = 2
Réponse
IRR = 2
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: n₊ = 2580
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,04 = 400
10 000 − 400 = 9600
Tous les résultats positifs
TP = 400·0,93 = 372
FP = 9600·0,23 = 2208
n₊ = 372 + 2208 = 2580
Réponse
n₊ = 2580
Sur les 2580 positifs, seuls 372 ont la maladie (VPP 14,4 %).