Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Le cercle artériel de Willis, à la base du cerveau, relie quels deux systèmes artériels ?
ALe système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
BLes artères carotides externes gauche et droite
CLes systèmes artériels carotidien externe et subclavier
DLes systèmes jugulaire et vertébral
2.Anatomie humaineDifficile
Après un AVC, un patient parle de façon fluide mais emploie des mots dénués de sens et ne comprend pas le langage. Où la lésion se situe-t-elle le plus probablement ?
ADans le gyrus précentral de l'hémisphère non dominant
BDans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
CDans le gyrus frontal inférieur de l'hémisphère dominant
DDans un hémisphère cérébelleux
3.Physiologie humaineMoyen
Pourquoi les axones myélinisés conduisent-ils les potentiels d'action plus vite que les axones non myélinisés ?
ALa myéline contient plus de canaux sodiques
BL'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
CLa myéline libère des neurotransmetteurs le long de l'axone
DLa myéline rend l'axone plus fin
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'insuffisance ventriculaire gauche provoque-t-elle un œdème pulmonaire ?
ALe ventricule droit pompe moins de sang vers les poumons
BL'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
CLes artères bronchiques se bouchent
DLa pression oncotique plasmatique dans les poumons augmente fortement
5.MicrobiologieMoyen
Quelle partie du système immunitaire produit les anticorps ?
ALes lymphocytes T cytotoxiques activés dans les ganglions lymphatiques
BLes plasmocytes issus des lymphocytes B
CLes neutrophiles
DLes cellules tueuses naturelles
6.MicrobiologieDifficile
Une plaie profonde et souillée devient enflée et très douloureuse, et l'on perçoit du gaz sous la peau. Quel organisme est le plus probable ?
ABordetella pertussis
BStreptococcus pneumoniae
CClostridium perfringens
DNeisseria gonorrhoeae
7.PharmacologieMoyen
Un patient a une insuffisance rénale sévère. Un médicament est principalement excrété inchangé dans les urines. Quelle est l'adaptation habituelle ?
AAugmenter la dose pour compenser une mauvaise absorption
BRéduire la dose ou espacer les prises
CAucun changement, car le foie prend le relais
DDonner le médicament par voie orale plutôt qu'intraveineuse
8.PharmacologieDifficile
Pourquoi donne-t-on souvent la gentamicine en une seule prise par jour plutôt qu'en plusieurs petites doses ?
ASon effet bactéricide dépend de pics élevés, avec un effet post-antibiotique
BSon effet bactéricide dépend seulement du temps passé au-dessus de la CMI
CElle est absorbée lentement par le muscle sur 24 heures
DElle a une demi-vie très longue de plusieurs jours
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Mesurez l’intervalle QT et l’intervalle R–R sur ce tracé régulier en DII, puis calculez le QTc corrigé de la fréquence avec la formule de Fridericia QTc = QT/∛RR (les deux en secondes). Donnez la réponse en secondes avec trois décimales.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
QTc = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2bradycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc atrioventriculaire du premier degré
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une étude de cohorte, les personnes exposées ont apporté 1100 personnes-années avec 41 nouveaux cas, et les personnes non exposées 1700 personnes-années avec 26 nouveaux cas. Trouvez le rapport des taux d’incidence IRR (exposés par rapport aux non-exposés). Arrondissez à deux décimales.
exposés: 41/1100 PYnon exposés: 26/1700 PY
IRR =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 87 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 15 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 95%Sp = 87%p = 15%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Le système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
Pourquoi c'est la réponse
Le cercle de Willis relie les artères carotides internes à l'artère basilaire (formée par les artères vertébrales), ce qui permet une certaine circulation collatérale.
Réponse
A · Le système carotidien interne et le système vertébro-basilaire
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
Pourquoi c'est la réponse
C'est une aphasie de Wernicke (de réception), due à une lésion de l'aire de Wernicke dans le gyrus temporal supérieur postérieur. Une lésion de l'aire de Broca, dans le gyrus frontal inférieur, provoque une aphasie non fluente.
Réponse
B · Dans le gyrus temporal supérieur postérieur de l'hémisphère dominant
3.Physiologie humaine
Réponse: B · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
Pourquoi c'est la réponse
La myéline isole l'axone, si bien que les potentiels d'action ne sont générés qu'aux nœuds de Ranvier. Cette conduction saltatoire est beaucoup plus rapide.
Réponse
B · L'influx saute d'un nœud de Ranvier à l'autre
4.Physiologie humaine
Réponse: B · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Un ventricule gauche défaillant fait remonter la pression dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. La pression hydrostatique capillaire élevée pousse le liquide dans l'interstitium pulmonaire et les alvéoles.
Réponse
B · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
5.Microbiologie
Réponse: B · Les plasmocytes issus des lymphocytes B
Pourquoi c'est la réponse
Les lymphocytes B activés se différencient en plasmocytes, qui sécrètent des anticorps. Les lymphocytes T cytotoxiques et les cellules NK tuent directement les cellules infectées.
Réponse
B · Les plasmocytes issus des lymphocytes B
6.Microbiologie
Réponse: C · Clostridium perfringens
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium perfringens provoque la gangrène gazeuse dans les plaies mal oxygénées. Ses toxines détruisent le muscle et son métabolisme produit du gaz, perçu sous forme de crépitation. Une chirurgie et des antibiotiques en urgence sont nécessaires.
Réponse
C · Clostridium perfringens
7.Pharmacologie
Réponse: B · Réduire la dose ou espacer les prises
Pourquoi c'est la réponse
Lorsque la clairance rénale baisse, les médicaments excrétés par le rein s'accumulent. On diminue la dose ou on espace les prises, en se guidant sur la fonction rénale et, si possible, sur les dosages du médicament.
Réponse
B · Réduire la dose ou espacer les prises
8.Pharmacologie
Réponse: A · Son effet bactéricide dépend de pics élevés, avec un effet post-antibiotique
Pourquoi c'est la réponse
Les aminosides ont une bactéricidie concentration-dépendante et un effet post-antibiotique. La prise unique quotidienne donne des pics élevés et une vallée basse, ce qui peut aussi réduire la toxicité rénale et auditive.
Réponse
A · Son effet bactéricide dépend de pics élevés, avec un effet post-antibiotique
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 19,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 142 − (109 + 16) = 17
Correction pour l’albumine
17 + 0,25·(40 − 31) = 19,25 mmol/L
Réponse
AGc = 19,25 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: QTc = 0,411 s
QT et QTc : l’intervalle QT va du début du complexe QRS à la fin de l’onde T. Il se raccourcit quand la fréquence cardiaque augmente ; il est donc corrigé en fonction de la fréquence avec l’intervalle R–R en secondes : QTc de Bazett = QT/√RR et QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett est la formule utilisée par la plupart des manuels ; elle surcorrige aux fréquences rapides, où Fridericia est préférée. Les limites diffèrent selon les références : un QTc supérieur à environ 0,45 s chez l’homme ou 0,46 s chez la femme est habituellement qualifié d’allongé, et supérieur à 0,50 s de nettement allongé.
Mesure
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 23 × 0,04 = 0,92 s
Formule de Fridericia
QTc = 0,40/∛0,92 = 0,40/0,9726 = 0,411 s
Réponse
QTc = 0,411 s
Dans les limites habituelles (environ 0,45 s pour les hommes, 0,46 s pour les femmes). (411 ms)
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,18 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IRR = 2,44
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’incidence
exposés: 41/1100 = 37,27 pour 1000 personnes-années
non exposés: 26/1700 = 15,29 pour 1000 personnes-années
Rapport des taux
IRR = 37,27/15,29 = 2,437 ≈ 2,44
Réponse
IRR = 2,44
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.