Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel nerf crânien innerve le muscle droit latéral de l'œil ?

  1. ANerf trochléaire (IV)
  2. BNerf oculomoteur (III)
  3. CNerf optique (II)
  4. DNerf abducens (VI)
2.Anatomie humaineDifficile

Lorsqu'un patient se tient sur la seule jambe droite, le côté gauche du bassin s'abaisse (signe de Trendelenburg positif). Quel nerf est le plus probablement lésé ?

  1. ALe nerf glutéal supérieur gauche
  2. BLe nerf glutéal inférieur droit
  3. CLe nerf fémoral droit
  4. DLe nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaineMoyen

Quel récepteur est stimulé lorsqu'on percute le tendon rotulien dans le réflexe rotulien ?

  1. ALe fuseau neuromusculaire
  2. BL'organe tendineux de Golgi
  3. CLe nocicepteur
  4. DLe corpuscule de Pacini
4.Physiologie humaineDifficile

La spirométrie montre un VEMS et une CVF diminués, avec un rapport VEMS/CVF normal ou élevé. De quel profil s'agit-il ?

  1. AUn résultat normal chez une personne âgée
  2. BUn profil obstructif, comme dans l'asthme
  3. CUn profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
  4. DUn profil obstructif, comme dans l'emphysème ou la bronchite chronique
5.MicrobiologieMoyen

Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?

  1. AElles se divisent beaucoup plus lentement
  2. BLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
  3. CElles n'ont pas de ribosomes
  4. DElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
6.MicrobiologieDifficile

Pourquoi peut-on avoir la grippe de nombreuses fois mais la rougeole généralement une seule fois ?

  1. ALa grippe attaque et détruit les cellules mémoire formées après l'infection
  2. BLa rougeole est causée par une bactérie
  3. CLe virus de la rougeole n'a pas d'antigènes de surface
  4. DLes virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface
7.PharmacologieMoyen

Quel conseil sur le zolpidem est correct ?

  1. ALe prendre juste avant le coucher, seulement si on peut dormir une nuit complète
  2. BLe prendre le matin pour qu'il soit éliminé le soir
  3. CConduire peu après le réveil, car le médicament n'a aucun effet le lendemain
  4. DLe prendre avec de l'alcool pour qu'il agisse plus vite
8.PharmacologieDifficile

Cinq jours après le début de la clindamycine, un patient a des diarrhées liquides fréquentes, des crampes abdominales et de la fièvre. Que doit suspecter et faire l'infirmier ?

  1. AUne intoxication alimentaire ; encourager un régime riche en fibres et beaucoup de produits laitiers
  2. BUn effet indésirable normal ; donner du lopéramide et continuer comme d'habitude
  3. CUne infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques
  4. DUne allergie à la clindamycine ; donner un antihistaminique et poursuivre l'antibiotique
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 142 mmol/L, glucose 31,6 mmol/L et urée 14,7 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 142 mmol/Lglucose 31,6 mmol/Lurée 14,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 145, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 19 mmol/L et albumine 26 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).

Na⁺ 145 mmol/LCl⁻ 113 mmol/LHCO₃⁻ 19 mmol/Lalbumine 26 g/L
AGc = mmol/L
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mV

Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVrythme stimulé double chambre (AV)rythme stimulé avec défaut de capturebloc atrioventriculaire du second degré de type IIrythme idioventriculaire

Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1rythme stimulé double chambre (AV)
  2. 2rythme stimulé avec défaut de capture
  3. 3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
  4. 4rythme idioventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
personnesans1501,524802,5nouveaux cas30

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 30 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.

50 × 1,5 ans480 × 2,5 ans30 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
CER25%EER?RRR 48%

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un traitement réduit le risque d’un événement de 48 % en termes relatifs (RRR = 48 %). Dans un groupe de patients, le risque sans traitement (CER) est de 25 % sur cinq ans. Trouvez le nombre de patients à traiter NNT pendant cinq ans pour éviter un événement. Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

RRR = 48%CER = 25%
NNT =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: D · Nerf abducens (VI)

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf abducens (VI) innerve le droit latéral. Sa lésion empêche l'œil de se porter en dehors et provoque une diplopie horizontale.

Réponse

D · Nerf abducens (VI)
2.Anatomie humaine

Réponse: D · Le nerf glutéal supérieur droit

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf glutéal supérieur innerve le moyen et le petit fessier. S'ils sont faibles du côté de la jambe d'appui (droite), le bassin s'affaisse du côté opposé, non soutenu.

Réponse

D · Le nerf glutéal supérieur droit
3.Physiologie humaine

Réponse: A · Le fuseau neuromusculaire

Pourquoi c'est la réponse

La percussion du tendon étire les fuseaux neuromusculaires du quadriceps. Leurs fibres afférentes font directement synapse sur les motoneurones dans un réflexe monosynaptique qui contracte le muscle.

Réponse

A · Le fuseau neuromusculaire
4.Physiologie humaine

Réponse: C · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire

Pourquoi c'est la réponse

Dans les maladies restrictives, les poumons sont petits ou rigides : le VEMS et la CVF diminuent tous les deux, mais le rapport est conservé. L'obstruction abaisse davantage le VEMS que la CVF.

Réponse

C · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
5.Microbiologie

Réponse: B · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments

Pourquoi c'est la réponse

La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.

Réponse

B · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie

Réponse: D · Les virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface

Pourquoi c'est la réponse

L'hémagglutinine et la neuraminidase de la grippe changent par glissement (petites mutations) et cassure (réassortiment), si bien que les anciens anticorps peuvent ne pas reconnaître les nouvelles souches. La rougeole est antigéniquement stable.

Réponse

D · Les virus de la grippe modifient souvent leurs antigènes de surface
7.Pharmacologie

Réponse: A · Le prendre juste avant le coucher, seulement si on peut dormir une nuit complète

Pourquoi c'est la réponse

Le zolpidem peut altérer les capacités le lendemain et provoquer des comportements complexes pendant le sommeil, comme le somnambulisme ou la conduite en état de sommeil. L'alcool et les autres sédatifs augmentent ces risques.

Réponse

A · Le prendre juste avant le coucher, seulement si on peut dormir une nuit complète
8.Pharmacologie

Réponse: C · Une infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques

Pourquoi c'est la réponse

Les antibiotiques à large spectre, surtout la clindamycine, permettent à C. difficile de proliférer et de libérer des toxines. Les selles sont analysées, on applique les précautions contact avec lavage des mains à l'eau et au savon, et on évite les antidiarrhéiques, qui retiennent la toxine dans l'intestin.

Réponse

C · Une infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 330 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·142 + 31,6 + 14,7 = 330,3 ≈ 330 mOsm/kg

Réponse

Osm = 330 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: AGc = 16,5 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 145 − (113 + 19) = 13

Correction pour l’albumine

13 + 0,25·(40 − 26) = 16,5 mmol/L

Réponse

AGc = 16,5 mmol/L

Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.

11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: pause = 2,16 s

Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).

Mesure

54 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause

Convertir

pause = 54 × 0,04 s = 2,16 s

Comparer avec P–P

2,16 ÷ 0,88 ≈ 2,5 cycles P–P, pas un nombre entier

Réponse

pause = 2,16 s

Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.

12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: rythme stimulé avec défaut de capture

Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.

Cinq étapes

1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : les spicules de stimulation sont régulières (toutes les 0,92 s), mais pas le R–R, car il manque un QRS après certaines spicules.
3. Ondes P : aucune visible.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,16 s et larges après les spicules captées ; 2 spicules ne sont pas suivies d’un QRS (pas de capture).

Interprétation

rythme stimulé avec défaut de capture

Réponse

rythme stimulé avec défaut de capture

Défaut de capture : le stimulateur délivre l’impulsion mais le cœur ne répond pas. Les manuels le considèrent comme urgent à signaler, car le patient peut dépendre du stimulateur.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: IR = 23,5 pour 1000 personnes-années

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Personnes-années

PY = 50·1,5 + 480·2,5 = 1275

Taux d’incidence

IR = 30/1275·1000 = 23,5 pour 1000 personnes-années

Réponse

IR = 23,5 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNT = 9

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Réduction absolue du risque

ARR = 0,25·0,48 = 0,12

Nombre de patients à traiter (NNT)

NNT = 1/0,12 = 8,333 → 9

Réponse

NNT = 9

Le même effet relatif donne un NNT plus petit lorsque le risque de base est plus élevé.

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