Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

La coiffe des rotateurs comprend le supra-épineux, l'infra-épineux, le petit rond et quel autre muscle ?

  1. AGrand dorsal
  2. BDeltoïde
  3. CGrand rond
  4. DSubscapulaire
2.Anatomie humaineDifficile

Lors d'une ponction lombaire, quel ligament est le dernier traversé avant que l'aiguille n'entre dans l'espace épidural ?

  1. ALe ligament interépineux
  2. BLe ligament supra-épineux
  3. CLe ligament longitudinal postérieur
  4. DLe ligament jaune
3.Physiologie humaineMoyen

En plus d'abaisser la glycémie, l'insuline fait entrer quel ion dans les cellules, effet utilisé pour traiter l'hyperkaliémie ?

  1. ALe sodium
  2. BLe chlorure
  3. CLe calcium
  4. DLe potassium
4.Physiologie humaineDifficile

Une embolie pulmonaire bloque la circulation vers une région du poumon bien ventilée. Comment évolue le rapport ventilation–perfusion (V/Q) de cette région ?

  1. AIl devient nul, comme un shunt
  2. BIl devient bas, comme dans une pneumonie
  3. CIl devient très élevé, comme un espace mort
  4. DIl reste normal car la ventilation diminue aussi
5.MicrobiologieMoyen

Comment l'ADN est-il transféré entre bactéries lors de la conjugaison ?

  1. APar contact direct au moyen d'un pilus sexuel
  2. BPar fusion de deux cellules bactériennes en une seule
  3. CPar captation d'ADN libre dans l'environnement
  4. DPar un bactériophage transportant de l'ADN bactérien
6.MicrobiologieDifficile

Un jeune adulte ayant mal à la gorge, de la fièvre et des ganglions gonflés reçoit de l'amoxicilline et développe une éruption étendue. Quelle infection est la plus probable ?

  1. ALa rougeole
  2. BLa varicelle
  3. CUne angine streptococcique
  4. DLa mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
7.PharmacologieMoyen

Avant de commencer un anti-TNF-alpha comme l'adalimumab, quel examen est obligatoire ?

  1. AUne ostéodensitométrie
  2. BUne échocardiographie chez tous les patients
  3. CLe dépistage d'une tuberculose latente
  4. DUne hyperglycémie provoquée par voie orale
8.PharmacologieDifficile

Un patient qui a consommé de la cocaïne présente une douleur thoracique, une agitation, une température élevée, des sueurs, une tachycardie et des pupilles dilatées. Quelle classe de médicaments est couramment utilisée en première intention contre l'agitation et l'hyperactivité sympathique ?

  1. ALes anticholinergiques
  2. BLes benzodiazépines
  3. CLes antihistaminiques
  4. DLes antagonistes opioïdes
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.

PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)valeur de base: 40 mmHg, 24 mmol/L
HCO₃⁻ = mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
pH7,357,457,31PaCO₂mmHg354533HCO₃⁻mmol/L222616acidose à trou normal associéeacidose à trou élevé purealcalose métabolique associée

Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,31, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L, avec Na⁺ 141 et Cl⁻ 110 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.

pH 7,31PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 16 mmol/LNa⁺ 141 mmol/LCl⁻ 110 mmol/L
  1. 1acidose à trou normal associée
  2. 2acidose à trou élevé pure
  3. 3alcalose métabolique associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mVfibrillation atrialeflutter atrial, conduction 2:1flutter atrial, conduction 4:1tachycardie sinusale

Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1fibrillation atriale
  2. 2flutter atrial, conduction 2:1
  3. 3flutter atrial, conduction 4:1
  4. 4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVtorsades de pointesrythme idioventriculairefibrillation ventriculairetachycardie supraventriculaire (TSV)

Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1torsades de pointes
  2. 2rythme idioventriculaire
  3. 3fibrillation ventriculaire
  4. 4tachycardie supraventriculaire (TSV)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
personnesans12801,52580134901,5nouveaux cas48

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 48 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.

280 × 1,5 ans580 × 1 année490 × 1,5 ans48 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
témoin24%traitement?

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Sans le médicament, 24 % des patients présentent un certain effet indésirable au cours d’une année. Le médicament augmente ce risque avec un risque relatif RR = 1,75. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients doivent prendre le médicament pendant un an pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.

témoin 24%RR = 1,75
NNH =

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: D · Subscapulaire

Pourquoi c'est la réponse

SITS : supra-épineux, infra-épineux, petit rond (teres minor) et subscapulaire. Le grand rond est proche mais ne fait pas partie de la coiffe.

Réponse

D · Subscapulaire
2.Anatomie humaine

Réponse: D · Le ligament jaune

Pourquoi c'est la réponse

L'aiguille traverse la peau, les ligaments supra-épineux et interépineux, puis le ligament jaune pour atteindre l'espace épidural, puis la dure-mère et l'arachnoïde pour atteindre l'espace sous-arachnoïdien.

Réponse

D · Le ligament jaune
3.Physiologie humaine

Réponse: D · Le potassium

Pourquoi c'est la réponse

L'insuline stimule la Na⁺/K⁺-ATPase et fait passer le potassium dans les cellules. L'insuline associée au glucose sert donc à abaisser une kaliémie dangereusement élevée.

Réponse

D · Le potassium
4.Physiologie humaine

Réponse: C · Il devient très élevé, comme un espace mort

Pourquoi c'est la réponse

Une ventilation sans perfusion donne un rapport V/Q très élevé (espace mort). Le shunt, comme dans une pneumonie, est l'inverse : une perfusion sans ventilation.

Réponse

C · Il devient très élevé, comme un espace mort
5.Microbiologie

Réponse: A · Par contact direct au moyen d'un pilus sexuel

Pourquoi c'est la réponse

Lors de la conjugaison, une cellule donneuse forme un pilus vers une cellule receveuse et lui transfère de l'ADN, souvent un plasmide. C'est une voie importante de diffusion des gènes de résistance aux antibiotiques.

Réponse

A · Par contact direct au moyen d'un pilus sexuel
6.Microbiologie

Réponse: D · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr

Pourquoi c'est la réponse

La mononucléose infectieuse est causée par l'EBV. De nombreux patients traités par amoxicilline pendant la maladie développent une éruption. Les antibiotiques sont inutiles car la cause est virale.

Réponse

D · La mononucléose infectieuse due au virus d'Epstein–Barr
7.Pharmacologie

Réponse: C · Le dépistage d'une tuberculose latente

Pourquoi c'est la réponse

Les anti-TNF peuvent réactiver une tuberculose latente ; les patients sont donc dépistés par un test sanguin ou cutané de la tuberculose et une radiographie thoracique. L'hépatite B est généralement recherchée aussi.

Réponse

C · Le dépistage d'une tuberculose latente
8.Pharmacologie

Réponse: B · Les benzodiazépines

Pourquoi c'est la réponse

La cocaïne provoque un toxidrome sympathomimétique. Les benzodiazépines réduisent l'agitation, la tachycardie, l'hypertension et l'hyperthermie, en association avec le refroidissement et la surveillance cardiaque.

Réponse

B · Les benzodiazépines
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Variation de PaCO₂

|76 − 40| = 36 mmHg → 3,6 × 10 mmHg

HCO₃⁻ attendu

HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L

Réponse

HCO₃⁻ = 36,6 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: acidose à trou normal associée

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

Trou anionique

AG = 141 − (110 + 16) = 15

Rapport delta

(15 − 12)/(24 − 16) = 0,375
acidose à trou normal associée

Réponse

acidose à trou normal associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: flutter atrial, conduction 4:1

Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 24 petits carreaux, 1500 ÷ 24 ≈ 63 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 0,96 s.
3. Ondes P : aucune ; ondes de flutter régulières en dents de scie toutes les 0,24 s (250 par minute), 4 pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).

Interprétation

flutter atrial, conduction 4:1

Réponse

flutter atrial, conduction 4:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: torsades de pointes

Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.

Cinq étapes

1. Fréquence : très rapide, les complexes sont espacés d’environ 7 petits carreaux (environ 214 par minute).
2. Rythme : rapide et à peu près régulier, mais la hauteur et le sens des complexes changent selon un motif répété en fuseau.
3. Ondes P : aucune identifiable.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : larges et polymorphes ; les complexes tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas.

Interprétation

torsades de pointes

Réponse

torsades de pointes

Les torsades de pointes sont une TV polymorphe liée à un intervalle QT allongé. Il s’agit uniquement d’un entraînement à l’identification.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: IR = 27,7 pour 1000 personnes-années

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Personnes-années

PY = 280·1,5 + 580·1 + 490·1,5 = 1735

Taux d’incidence

IR = 48/1735·1000 = 27,7 pour 1000 personnes-années

Réponse

IR = 27,7 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: NNH = 6

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Risque avec le médicament

0,24·1,75 = 0,42

Augmentation absolue du risque

ARI = 0,42 − 0,24 = 0,18

Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)

NNH = 1/0,18 = 5,556 → 6

Réponse

NNH = 6

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