Sciences médicales : pack de révision

Formulaires, étapes clés de la méthode pour chaque thème et 14 exercices, avec les corrigés complets à la fin.

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1Formules et méthodes

Interprétation des gaz du sang artériel

Valeurs normales
pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROME
Respiratoire : PaCO₂ opposée au pH ; Métabolique : HCO₃⁻ de même sens que le pH
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalose métabolique
PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Trou anionique
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Trou anionique corrigé de l’albumine
AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Rapport delta
(AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Rapport P/F
PaO₂/FiO₂
Équation des gaz alvéolaires
PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalité sérique
2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Méthode

  1. Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
  2. Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
  3. Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
  4. Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
  5. Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.

Interprétation de tracés de rythme ECG

Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)

Méthode

  1. Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
  2. Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
  3. Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
  4. Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
  5. Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.

Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Sensibilité et spécificité
Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valeurs prédictives
PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitude
(a + d)/n
Rapports de vraisemblance
LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP à la prévalence p
Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Cote
cote = p/(1 − p) ; p = cote/(1 + cote) ; cote post-test = cote pré-test × RV
Mesures du risque
RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Nombre de patients à traiter (NNT)
NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur ; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio
OR = ad/(bc)
Taux d’incidence
nouveaux cas / personnes-temps

Méthode

  1. Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
  2. Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
  3. Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
  4. Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
  5. Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.

2Exercices

1.Anatomie humaineMoyen

Quel pouls se palpe juste en arrière de la malléole médiale de la cheville ?

  1. AArtère tibiale postérieure
  2. BArtère fibulaire
  3. CArtère poplitée
  4. DArtère dorsale du pied
2.Anatomie humaineDifficile

Un patient porteur d'un volumineux anévrisme de la crosse de l'aorte devient dysphonique. Quel nerf est le plus probablement comprimé ?

  1. ALe nerf phrénique gauche
  2. BLe nerf laryngé externe
  3. CLe nerf laryngé récurrent gauche
  4. DLe nerf laryngé récurrent droit
3.Physiologie humaineMoyen

Quel est un exemple classique de rétrocontrôle positif dans l'organisme ?

  1. ALa sécrétion d'insuline après un repas
  2. BLa libération d'ocytocine pendant l'accouchement
  3. CLa sécrétion d'ADH quand l'osmolalité plasmatique augmente
  4. DLa transpiration quand la température corporelle augmente
4.Physiologie humaineDifficile

Une embolie pulmonaire bloque la circulation vers une région du poumon bien ventilée. Comment évolue le rapport ventilation–perfusion (V/Q) de cette région ?

  1. AIl devient très élevé, comme un espace mort
  2. BIl devient nul, comme un shunt
  3. CIl reste normal car la ventilation diminue aussi
  4. DIl devient bas, comme dans une pneumonie
5.MicrobiologieMoyen

Dans quelle phase de la courbe de croissance bactérienne les cellules se divisent-elles à leur vitesse constante maximale ?

  1. ALa phase de déclin
  2. BLa phase de latence (d'adaptation)
  3. CLa phase stationnaire (plateau)
  4. DLa phase exponentielle (log)
6.MicrobiologieDifficile

Une sonde urinaire est colonisée par des bactéries en biofilm. Pourquoi remplace-t-on habituellement la sonde au lieu de donner seulement des antibiotiques ?

  1. ALes antibiotiques abîment le matériau de la sonde
  2. BLes bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques
  3. CLes bactéries du biofilm ne peuvent pas provoquer de maladie
  4. DLes biofilms ne contiennent que des virus, les antibiotiques sont donc inefficaces
7.PharmacologieMoyen

En plus de la lithémie, quels examens sanguins surveille-t-on lors d'un traitement prolongé par lithium ?

  1. ALa troponine et la CK-MB
  2. BL'INR et le fibrinogène
  3. CLa fonction rénale et la fonction thyroïdienne
  4. DLes enzymes hépatiques, l'amylase et la lipase sériques
8.PharmacologieDifficile

On donne à un patient sous warfarine des conseils alimentaires. Quelle affirmation montre qu'un complément d'éducation est nécessaire ?

  1. A« Je garderai à peu près la même quantité de légumes à feuilles vertes chaque semaine. »
  2. B« Je dirai à mon dentiste que je prends de la warfarine. »
  3. C« J'utiliserai une brosse à dents souple et un rasoir électrique. »
  4. D« À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen

Valeurs d’entraînement : Na⁺ 137 mmol/L, glucose 9,6 mmol/L et urée 21 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.

Na⁺ 137 mmol/Lglucose 9,6 mmol/Lurée 21 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
pH7,357,457,10PaCO₂mmHg354537HCO₃⁻mmol/L222611compensation appropriéeacidose respiratoire associéealcalose respiratoire associée

Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,10, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.

pH 7,10PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
  1. 1compensation appropriée
  2. 2acidose respiratoire associée
  3. 3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
II25 mm/s · 10 mm/mVtachycardie sinusalerythme sinusal normalbloc atrioventriculaire du premier degrérythme jonctionnel

Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1tachycardie sinusale
  2. 2rythme sinusal normal
  3. 3bloc atrioventriculaire du premier degré
  4. 4rythme jonctionnel
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
II25 mm/s · 10 mm/mVdéfibrillation immédiatecardioversion synchroniséeRCP (rythme non choquable)stimulation transcutanée

Un patient sans pouls palpable présente ce rythme organisé sur le moniteur (activité électrique sans pouls). Quel traitement les recommandations de réanimation de l’adulte citent-elles ? Cliquez sur votre réponse.

dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
  1. 1défibrillation immédiate
  2. 2cardioversion synchronisée
  3. 3RCP (rythme non choquable)
  4. 4stimulation transcutanée
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
événementpas d’événementtotaltraitement236614850abtémoin278472750cd

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 850 patients ont reçu un nouveau traitement et 750 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté l’événement (un événement indésirable tel qu’un AVC). Trouvez la réduction relative du risque RRR sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.

traitement: 236/850témoin: 278/750
RRR = %
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
p (%)PPV (%)3%PPV = ?100

Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 89 % et une spécificité de 83 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive positive PPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.

Se = 89%Sp = 83%p = 3%
PPV = %

3Solutions

1.Anatomie humaine

Réponse: A · Artère tibiale postérieure

Pourquoi c'est la réponse

L'artère tibiale postérieure passe derrière la malléole médiale pour gagner la plante. Le pouls pédieux se palpe sur le dos du pied.

Réponse

A · Artère tibiale postérieure
2.Anatomie humaine

Réponse: C · Le nerf laryngé récurrent gauche

Pourquoi c'est la réponse

Le nerf laryngé récurrent gauche forme une anse sous la crosse de l'aorte, à côté du ligament artériel. Il innerve la plupart des muscles du larynx, d'où une dysphonie en cas de compression.

Réponse

C · Le nerf laryngé récurrent gauche
3.Physiologie humaine

Réponse: B · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement

Pourquoi c'est la réponse

L'étirement du col libère de l'ocytocine, qui renforce les contractions et provoque davantage d'étirement. La boucle s'arrête avec l'accouchement. Les autres exemples sont des rétrocontrôles négatifs.

Réponse

B · La libération d'ocytocine pendant l'accouchement
4.Physiologie humaine

Réponse: A · Il devient très élevé, comme un espace mort

Pourquoi c'est la réponse

Une ventilation sans perfusion donne un rapport V/Q très élevé (espace mort). Le shunt, comme dans une pneumonie, est l'inverse : une perfusion sans ventilation.

Réponse

A · Il devient très élevé, comme un espace mort
5.Microbiologie

Réponse: D · La phase exponentielle (log)

Pourquoi c'est la réponse

Après la phase de latence, où elles s'adaptent, les cellules entrent en phase exponentielle. La croissance s'arrête en phase stationnaire lorsque les nutriments s'épuisent et que les déchets s'accumulent.

Réponse

D · La phase exponentielle (log)
6.Microbiologie

Réponse: B · Les bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques

Pourquoi c'est la réponse

Dans un biofilm, les bactéries vivent dans une matrice protectrice, se multiplient lentement et tolèrent des concentrations élevées d'antibiotiques. Retirer le dispositif supprime la source d'infection.

Réponse

B · Les bactéries en biofilm sont protégées et beaucoup plus difficiles à tuer par les antibiotiques
7.Pharmacologie

Réponse: C · La fonction rénale et la fonction thyroïdienne

Pourquoi c'est la réponse

Le lithium peut altérer la fonction rénale et provoquer une hypothyroïdie. On contrôle régulièrement la fonction rénale, la fonction thyroïdienne et la calcémie, en plus de la lithémie.

Réponse

C · La fonction rénale et la fonction thyroïdienne
8.Pharmacologie

Réponse: D · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »

Pourquoi c'est la réponse

Les patients sous warfarine doivent garder un apport en vitamine K constant plutôt que de l'éviter. Des changements brusques de consommation de légumes verts peuvent rendre l'INR instable.

Réponse

D · « À partir de maintenant, je ne mangerai plus aucun légume vert. »
9.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: Osm = 305 mOsm/kg

Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.

Osmolalité calculée

Osm = 2·137 + 9,6 + 21 = 304,6 ≈ 305 mOsm/kg

Réponse

Osm = 305 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel

Réponse: acidose respiratoire associée

Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.

PaCO₂ attendu

1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg

Comparer

mesuré: 37 mmHg → acidose respiratoire associée

Réponse

acidose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: bloc atrioventriculaire du premier degré

Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.

Cinq étapes

1. Fréquence : R–R = 26 petits carreaux, 1500 ÷ 26 ≈ 58 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 1,04 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,36 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).

Interprétation

bloc atrioventriculaire du premier degré

Réponse

bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECG

Réponse: RCP (rythme non choquable)

Activité électrique sans pouls (AESP) : l’AESP ne se voit pas sur un tracé. Le moniteur montre une activité électrique organisée (un rythme autre que FV, TV ou asystolie) mais le patient n’a pas de pouls palpable ; on la reconnaît donc en examinant le patient. Dans les recommandations de réanimation de l’adulte, l’AESP et l’asystolie sont les rythmes d’arrêt cardiaque non choquables : RCP de haute qualité, adrénaline le plus tôt possible et recherche des causes réversibles (les H et les T, comme l’hypovolémie, l’hypoxie, le pneumothorax sous tension et la tamponnade cardiaque). La FV et la TV sans pouls sont les rythmes choquables.

Ce que montre le tracé

1. Fréquence : R–R = 32 petits carreaux, 1500 ÷ 32 ≈ 47 par minute.
2. Rythme : régulier, chaque R–R dure 1,28 s.
3. Ondes P : négatives, juste après chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
rythme jonctionnel

Ce que montre le patient

pas de pouls malgré une activité électrique organisée : activité électrique sans pouls (AESP), un rythme d’arrêt cardiaque non choquable

Réponse

RCP (rythme non choquable)

Réponse

RCP (rythme non choquable)

L’AESP se reconnaît au chevet du patient, jamais à partir du seul tracé. Il s’agit d’un entraînement à l’examen, pas d’une recommandation clinique.

13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: RRR = 25,1 %

Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.

Taux d’événements

EER = 236/850 = 0,2776
CER = 278/750 = 0,3707

Réduction relative du risque

ARR = 0,3707 − 0,2776 = 0,09302
RRR = 0,09302/0,3707 = 0,251 ≈ 25,1%

Réponse

RRR = 25,1%
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves

Réponse: PPV = 13,9 %

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.

Vrais et faux positifs (par personne)

Se·p = 0,89·0,03 = 0,0267
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,97 = 0,1649

Valeur prédictive positive

PPV = 0,0267/(0,0267 + 0,1649) = 0,1394 ≈ 13,9%

Réponse

PPV = 13,9%

Plus la prévalence est faible, plus la VPP du même test est basse.

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