Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel nerf est comprimé dans le syndrome du canal carpien ?
ANerf radial
BNerf ulnaire
CNerf musculo-cutané
DNerf médian
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi un corps étranger inhalé se loge-t-il plus souvent dans la bronche principale droite que dans la gauche ?
ALa bronche droite est plus étroite et plus horizontale
BLe poumon droit a un débit d'air plus fort à cause de la position du cœur
CLa bronche gauche est fermée par l'épiglotte
DLa bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaineMoyen
Où se déroule l'étape finale d'activation de la vitamine D (1-alpha-hydroxylation) ?
ADans le foie
BDans la peau
CDans l'intestin grêle
DDans le rein
4.Physiologie humaineDifficile
La spirométrie montre un VEMS et une CVF diminués, avec un rapport VEMS/CVF normal ou élevé. De quel profil s'agit-il ?
AUn profil obstructif, comme dans l'emphysème ou la bronchite chronique
BUn profil obstructif, comme dans l'asthme
CUn résultat normal chez une personne âgée
DUn profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est une cause fréquente d'infection des brûlures et chez les patients atteints de mucoviscidose, et peut produire un pigment vert ?
APseudomonas aeruginosa
BStreptococcus pyogenes
CHelicobacter pylori
DClostridium tetani
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi diagnostique-t-on habituellement Chlamydia trachomatis par des tests d'amplification des acides nucléiques plutôt que par culture sur gélose ?
AC'est un virus dépourvu d'ADN
BC'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
CElle meurt immédiatement en présence d'oxygène
DElle est trop grosse pour pousser sur gélose
7.PharmacologieMoyen
Un jeune de 19 ans commence un ISRS pour une dépression. Que doit surveiller l'infirmier en priorité pendant les premières semaines ?
AUne perte d'audition et des acouphènes
BL'apparition ou l'aggravation d'idées suicidaires ou d'une agitation
CLa glycémie avant chaque repas et au coucher
DUniquement le transit quotidien
8.PharmacologieDifficile
Une femme enceinte présente une thrombose veineuse profonde. Quel anticoagulant est habituellement préféré ?
ALa warfarine
BL'aspirine seule
CLe rivaroxaban, un inhibiteur oral direct du facteur Xa
DUne héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 61 mmHg (8,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 35 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2rythme sinusal avec ESV
3fibrillation atriale
4bigéminisme ventriculaire
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce patient porte un stimulateur cardiaque. Interprétez le tracé en dérivation II. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme idioventriculaire
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3rythme stimulé double chambre (AV)
4rythme stimulé ventriculaire
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 86 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 60 % pour une maladie. Un test de sensibilité 79 % et de spécificité 85 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 60%Se = 79%Sp = 85%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: D · Nerf médian
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf médian passe dans le canal carpien sous le rétinaculum des fléchisseurs ; sa compression donne des fourmillements du pouce, de l'index et du majeur.
Réponse
D · Nerf médian
2.Anatomie humaine
Réponse: D · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
Pourquoi c'est la réponse
La bronche principale droite est plus large, plus courte et prolonge plus directement l'axe de la trachée : les objets aspirés y tombent donc plus volontiers.
Réponse
D · La bronche droite est plus large, plus courte et plus verticale
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine D est produite dans la peau ou apportée par l'alimentation, hydroxylée dans le foie, puis activée en calcitriol dans le rein. L'insuffisance rénale provoque donc un déficit en vitamine D active.
Réponse
D · Dans le rein
4.Physiologie humaine
Réponse: D · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans les maladies restrictives, les poumons sont petits ou rigides : le VEMS et la CVF diminuent tous les deux, mais le rapport est conservé. L'obstruction abaisse davantage le VEMS que la CVF.
Réponse
D · Un profil restrictif, comme dans la fibrose pulmonaire
5.Microbiologie
Réponse: A · Pseudomonas aeruginosa
Pourquoi c'est la réponse
Pseudomonas aeruginosa est un pathogène opportuniste des brûlures, des patients ventilés et des poumons atteints de mucoviscidose. Il est naturellement résistant à de nombreux antibiotiques.
Réponse
A · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiologie
Réponse: B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
Pourquoi c'est la réponse
Chlamydia ne se réplique qu'à l'intérieur des cellules hôtes et ne peut donc pas être cultivée sur gélose. Les TAAN, comme la PCR sur urine ou sur écouvillon, sont sensibles et constituent le test diagnostique de référence.
Réponse
B · C'est une bactérie intracellulaire obligatoire qui ne pousse pas sur les milieux ordinaires
7.Pharmacologie
Réponse: B · L'apparition ou l'aggravation d'idées suicidaires ou d'une agitation
Pourquoi c'est la réponse
Les antidépresseurs peuvent augmenter les idées suicidaires chez les jeunes, surtout en début de traitement ou après un changement de dose. Un suivi rapproché et un plan clair pour signaler ces pensées sont essentiels.
Réponse
B · L'apparition ou l'aggravation d'idées suicidaires ou d'une agitation
8.Pharmacologie
Réponse: D · Une héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
Pourquoi c'est la réponse
Les héparines sont de grosses molécules qui ne traversent pas le placenta. La warfarine est tératogène, et les anticoagulants oraux directs ne sont pas recommandés pendant la grossesse.
Réponse
D · Une héparine de bas poids moléculaire, comme l'énoxaparine
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|61 − 40| = 21 mmHg → 2,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·2,1 = 31,35 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 31,35 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 45,5 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bigéminisme ventriculaire
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Cinq étapes
1. Fréquence : 7 complexes QRS en 6 s, × 10 = 70 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, un R–R court et un long alternent (0,54 s et 1,22 s).
3. Ondes P : positives avant chaque QRS fin ; aucune avant les battements larges précoces.
4. Intervalle PR : 0,18 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,10 s dans les battements sinusaux ; les battements précoces sont larges (0,14 s) et bizarres, avec une onde T de sens opposé.
Interprétation
bigéminisme ventriculaire
Réponse
bigéminisme ventriculaire
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme stimulé ventriculaire
Rythmes stimulés : l’impulsion d’un stimulateur cardiaque apparaît sous la forme d’une fine spicule verticale. Après une spicule ventriculaire, le QRS est large (0,12 s ou plus), car l’influx se propage depuis la sonde à travers le muscle au lieu du système de conduction ; avec une stimulation du ventricule droit, il est souvent surtout négatif en dérivation II. Une spicule avant chaque onde P indique une stimulation auriculaire, et un stimulateur double chambre (AV) montre une spicule auriculaire et une onde P, puis, après le délai AV programmé, une spicule ventriculaire et un QRS large. La capture signifie que chaque spicule est suivie d’une dépolarisation. Le défaut de capture est une spicule sans onde P ni QRS derrière elle ; le défaut de détection (des spicules qui ignorent les battements propres du patient) et le défaut de stimulation (pas de spicule quand il en faudrait une) sont les autres dysfonctionnements classiques.
3. Ondes P : aucune visible ; une spicule de stimulation nette précède chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,14 s, larges, et chaque spicule est suivie d’un QRS (capture).
Interprétation
rythme stimulé ventriculaire
Réponse
rythme stimulé ventriculaire
Le QRS stimulé est large par nature ; ne parlez pas de bloc de branche ni de rythme ventriculaire.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 22,2 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 250·1,5 + 220·5 + 600·4 = 3875
Taux d’incidence
IR = 86/3875·1000 = 22,2 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 22,2 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 88,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.