Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelles racines nerveuses spinales forment le plexus brachial ?
AC5 à T1
BT1 à T5
CC3 à C7
DC1 à C4
2.Anatomie humaineDifficile
Une lésion du nerf fibulaire commun au col de la fibula provoque typiquement :
AUne perte de sensibilité de la plante du pied
BUne abduction de hanche faible
CUne incapacité à fléchir le genou
DUn pied tombant
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone augmente la réabsorption d'eau dans les tubes collecteurs du rein ?
APeptide natriurétique auriculaire
BHormone antidiurétique (ADH)
CParathormone
DAldostérone
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'insuffisance ventriculaire gauche provoque-t-elle un œdème pulmonaire ?
ALe ventricule droit pompe moins de sang vers les poumons
BLa pression oncotique plasmatique dans les poumons augmente fortement
CL'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
DLes artères bronchiques se bouchent
5.MicrobiologieMoyen
À quoi sert la PCR dans un laboratoire de diagnostic ?
AElle mesure le taux d'anticorps spécifiques dans un échantillon de sérum du patient
BElle colore les bactéries pour les rendre visibles
CElle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
DElle fait pousser les bactéries plus vite sur gélose
6.MicrobiologieDifficile
Que signifie un R0 (nombre de reproduction de base) de 3 ?
ATrois doses de vaccin sont nécessaires
BL'infection dure trois jours
CTrois pour cent des personnes infectées meurent
DEn moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
7.PharmacologieMoyen
Une femme sous pilule combinée doit consulter en urgence pour quel symptôme ?
ADe légers saignements entre les règles au début
BDe légères nausées les premières semaines
CUn mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
DUne légère sensibilité des seins le premier mois
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous digoxine commence l'amiodarone. À quel changement l'infirmier doit-il s'attendre ?
ALes taux d'amiodarone tombent à zéro
BLes taux de digoxine augmentent ; la dose de digoxine est donc souvent réduite
CAucune interaction n'est attendue
DLes taux de digoxine chutent fortement ; la dose de digoxine est donc doublée
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,43, PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) et HCO₃⁻ 36 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,43PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,19, PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa), HCO₃⁻ 7 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,19PaCO₂ 19 mmHg (2,5 kPa)HCO₃⁻ 7 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bradycardie sinusale
2rythme jonctionnel
3fibrillation atriale
4bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type II
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
4bloc atrioventriculaire du premier degré
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 86 % et une spécificité de 85 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 86%Sp = 85%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 25 % pour une maladie. Un test de sensibilité 90 % et de spécificité 76 % donne un résultat négative. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 25%Se = 90%Sp = 76%négative
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · C5 à T1
Pourquoi c'est la réponse
Le plexus brachial est formé par les rameaux ventraux de C5, C6, C7, C8 et T1. Il donne naissance aux principaux nerfs du bras.
Réponse
A · C5 à T1
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Un pied tombant
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf fibulaire commun innerve les releveurs et les éverseurs. Une atteinte au col de la fibula donne un pied tombant et une démarche en steppage. La plante est innervée par le nerf tibial.
Réponse
D · Un pied tombant
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Hormone antidiurétique (ADH)
Pourquoi c'est la réponse
L'ADH (vasopressine) de la posthypophyse insère des aquaporines-2, rend le tube collecteur perméable à l'eau et concentre l'urine.
Réponse
B · Hormone antidiurétique (ADH)
4.Physiologie humaine
Réponse: C · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
Pourquoi c'est la réponse
Un ventricule gauche défaillant fait remonter la pression dans l'oreillette gauche et les veines pulmonaires. La pression hydrostatique capillaire élevée pousse le liquide dans l'interstitium pulmonaire et les alvéoles.
Réponse
C · L'augmentation de la pression auriculaire gauche augmente la pression hydrostatique des capillaires pulmonaires
5.Microbiologie
Réponse: C · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
Pourquoi c'est la réponse
La réaction de polymérisation en chaîne amplifie une séquence cible des millions de fois. Elle permet de détecter des pathogènes difficiles à cultiver ; les virus à ARN sont d'abord convertis en ADN (RT-PCR).
Réponse
C · Elle produit de nombreuses copies d'une séquence d'ADN précise pour pouvoir la détecter
6.Microbiologie
Réponse: D · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
Pourquoi c'est la réponse
Le R0 est le nombre moyen de cas secondaires issus d'un cas quand tout le monde est réceptif. L'immunité collective nécessite environ 1 − 1/R0 de personnes immunisées : environ 67% pour R0 = 3.
Réponse
D · En moyenne, un cas en infecte trois autres dans une population entièrement réceptive
7.Pharmacologie
Réponse: C · Un mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
Pourquoi c'est la réponse
La contraception hormonale combinée augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse et, rarement, d'AVC. Une douleur ou un gonflement de jambe, une douleur thoracique, un essoufflement, une céphalée intense ou des troubles visuels nécessitent une évaluation urgente.
Réponse
C · Un mollet douloureux et gonflé ou une douleur thoracique brutale
8.Pharmacologie
Réponse: B · Les taux de digoxine augmentent ; la dose de digoxine est donc souvent réduite
Pourquoi c'est la réponse
L'amiodarone inhibe la glycoprotéine P et diminue l'élimination de la digoxine, dont les taux augmentent. La dose de digoxine est souvent réduite, et on surveille la bradycardie et la toxicité ; l'amiodarone augmente aussi les taux de warfarine.
Réponse
B · Les taux de digoxine augmentent ; la dose de digoxine est donc souvent réduite
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,43: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 56 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : dans une alcalose métabolique, PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,2–48,2 mmHg, donc la valeur mesurée de 56 mmHg oriente vers une acidose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: compensation appropriée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·7 + 8 = 18,5 → 16,5–20,5 mmHg
Comparer
mesuré: 19 mmHg → compensation appropriée
Réponse
compensation appropriée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme jonctionnel
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 6 complexes QRS en 6 s, × 10 = 60 par minute.
2. Rythme : les ondes P sont régulières ; R–R est régulier sauf lors d’une longue pause où un QRS manque.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,76 s, 79 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,24 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type II
Les blocs de type II et du troisième degré sont ceux qui peuvent évoluer brutalement ; les manuels les classent donc comme plus graves que le type I.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 5,73
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,86/(1 − 0,85) = 5,733 ≈ 5,73
Réponse
LR+ = 5,73
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 4,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.