Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel groupe musculaire de la face antérieure de la cuisse étend le genou ?
ALes adducteurs
BLes muscles fessiers
CLe quadriceps fémoral
DLes ischio-jambiers
2.Anatomie humaineDifficile
Pourquoi une vésicule biliaire enflammée qui irrite le diaphragme peut-elle provoquer une douleur à la pointe de l'épaule droite ?
ALe nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
BLa bile remonte par les lymphatiques jusqu'à l'épaule
CLa vésicule biliaire est attachée à la clavicule droite
DLe nerf vague innerve la peau de l'épaule
3.Physiologie humaineMoyen
Où se trouve le stimulateur naturel du cœur ?
ANœud auriculo-ventriculaire
BFaisceau de His
CNœud sinusal
DFibres de Purkinje
4.Physiologie humaineDifficile
Une jeune femme présente une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort répété et s'améliore avec un inhibiteur de l'acétylcholinestérase. Quel est le mécanisme le plus probable ?
ADes anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
BUne démyélinisation des faisceaux du système nerveux central
CUn défaut de la dystrophine musculaire
DUne perte de motoneurones dans la moelle épinière
5.MicrobiologieMoyen
Pourquoi les bactéries à Gram négatif sont-elles souvent plus difficiles à traiter par antibiotiques ?
AElles n'ont pas de ribosomes
BElles se divisent beaucoup plus lentement
CLeur membrane externe bloque de nombreux médicaments
DElles ont une couche de peptidoglycane plus épaisse
6.MicrobiologieDifficile
Dans les années 1860, Joseph Lister a réduit les infections postopératoires. Quelle a été sa principale innovation ?
AUtiliser des autoclaves à vapeur pour stériliser tous les instruments chirurgicaux avant chaque opération
BVacciner les chirurgiens contre les staphylocoques
CAdministrer des sulfamides après chaque opération
DUtiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
7.PharmacologieMoyen
Quel examen sanguin est couramment utilisé pour surveiller une perfusion continue d'héparine non fractionnée ?
AL'hémoglobine glyquée (HbA1c)
BLe temps de céphaline activée (TCA)
CLa kaliémie
DL'INR (rapport normalisé international, temps de prothrombine)
8.PharmacologieDifficile
Pour un médicament à élimination d'ordre 1, doubler la dose (sans changer l'intervalle) va :
ALaisser le taux à l'état d'équilibre inchangé mais diviser par deux le temps pour l'atteindre
BDoubler la demi-vie
CRéduire de moitié le temps pour atteindre l'état d'équilibre
DDoubler le taux à l'état d'équilibre sans changer le temps pour l'atteindre
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 14 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 28 % d’oxygène montre PaO₂ 67 mmHg (8,9 kPa) et PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme sinusal normal
2bloc atrioventriculaire du premier degré
3rythme jonctionnel
4bradycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1fibrillation atriale
2bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
3bloc atrioventriculaire du second degré de type II
4bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 580 patients ont reçu un nouveau traitement et 150 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 173/580témoin: 35/150
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). 10 000 personnes sont dépistées avec un test de sensibilité 94 % et de spécificité 80 %. La prévalence de la maladie est de 12 %. Combien de résultats faux positifs FP attend-on ?
N = 10 000p = 12%Se = 94%Sp = 80%
FP =
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: C · Le quadriceps fémoral
Pourquoi c'est la réponse
Le quadriceps fémoral (droit fémoral et trois vastes) étend le genou par l'intermédiaire du ligament patellaire. Les ischio-jambiers le fléchissent.
Réponse
C · Le quadriceps fémoral
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Le nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
Pourquoi c'est la réponse
L'irritation diaphragmatique est transmise par le nerf phrénique (C3–C5). Le cerveau la projette sur la peau innervée par les mêmes segments, via les nerfs supraclaviculaires au-dessus de l'épaule.
Réponse
A · Le nerf phrénique partage les segments médullaires C3–C5 avec la peau de l'épaule
3.Physiologie humaine
Réponse: C · Nœud sinusal
Pourquoi c'est la réponse
Le nœud sinusal se dépolarise spontanément au rythme le plus rapide et impose le rythme cardiaque. Le nœud AV retarde l'influx avant qu'il gagne les ventricules.
Réponse
C · Nœud sinusal
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
Pourquoi c'est la réponse
Dans la myasthénie, des auto-anticorps réduisent le nombre de récepteurs de l'acétylcholine fonctionnels. Bloquer l'acétylcholinestérase laisse davantage d'ACh se fixer sur les récepteurs restants.
Réponse
A · Des anticorps contre les récepteurs de l'acétylcholine de la jonction neuromusculaire
5.Microbiologie
Réponse: C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
Pourquoi c'est la réponse
La membrane externe des bactéries à Gram négatif, avec lipopolysaccharide et porines, empêche l'entrée de nombreux antibiotiques et s'ajoute aux défenses par efflux et enzymes.
Réponse
C · Leur membrane externe bloque de nombreux médicaments
6.Microbiologie
Réponse: D · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
Pourquoi c'est la réponse
Lister appliquait de l'acide phénique sur les plaies, les pansements et les instruments, ce qui a fortement réduit les infections postopératoires. C'est le début de la chirurgie antiseptique.
Réponse
D · Utiliser l'acide phénique (phénol) comme antiseptique sur les plaies et les instruments
7.Pharmacologie
Réponse: B · Le temps de céphaline activée (TCA)
Pourquoi c'est la réponse
L'héparine non fractionnée est souvent surveillée par le TCA, et le débit de la perfusion est adapté selon un protocole. Les héparines de bas poids moléculaire ne nécessitent généralement pas de contrôle systématique du TCA.
Réponse
B · Le temps de céphaline activée (TCA)
8.Pharmacologie
Réponse: D · Doubler le taux à l'état d'équilibre sans changer le temps pour l'atteindre
Pourquoi c'est la réponse
En cinétique d'ordre 1, la concentration à l'équilibre est proportionnelle au débit d'administration, mais elle est toujours atteinte après environ 4 à 5 demi-vies.
Réponse
D · Doubler le taux à l'état d'équilibre sans changer le temps pour l'atteindre
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 29 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
portée: 27–31 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 29 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 75,14 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,26 s, constant, supérieur à 0,20 s.
5. QRS : 0,06 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du premier degré
Réponse
bloc atrioventriculaire du premier degré
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Cinq étapes
1. Fréquence : 5 complexes QRS en 6 s, × 10 = 50 par minute.
2. Rythme : régulièrement irrégulier, les complexes QRS se succèdent par groupes séparés par une pause (battements groupés).
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,88 s, 68 par minute) ; une onde P sur 4 n’est pas suivie d’un QRS.
4. Intervalle PR : s’allonge de 0,18 → 0,32 → 0,40 s, puis une onde P n’est pas conduite.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
Réponse
bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 16
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 173/580 = 0,2983
CER = 35/150 = 0,2333
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,2983 − 0,2333 = 0,06494
NNH = 1/0,06494 = 15,4 → 16
Réponse
NNH = 16
Environ un patient traité sur 16 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: FP = 1760
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.
Avec et sans la maladie
10 000·0,12 = 1200
10 000 − 1200 = 8800
Faux positifs
FP = 8800·0,2 = 1760
Réponse
FP = 1760
Sur les 2888 positifs, seuls 1128 ont la maladie (VPP 39,1 %).