Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel os du crâne contient le foramen magnum ?
AOs temporal
BOs occipital
COs pariétal
DOs sphénoïde
2.Anatomie humaineDifficile
Après une fracture de la diaphyse humérale, un patient ne peut plus étendre le poignet et les doigts (« main tombante »). Quel nerf est le plus probablement lésé ?
ALe nerf radial
BLe nerf médian
CLe nerf ulnaire
DLe nerf axillaire
3.Physiologie humaineMoyen
Dans le muscle squelettique, d'où provient la majeure partie du calcium nécessaire à la contraction ?
ADu liquide extracellulaire
BDu réticulum sarcoplasmique
CDu noyau
DDes mitochondries
4.Physiologie humaineDifficile
Une personne en bonne santé se lève rapidement après avoir été allongée. Quel réflexe empêche le malaise ?
ALa libération d'ADH double immédiatement le volume sanguin
BLe baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
CLe réflexe de Bainbridge baisse la fréquence cardiaque
DLe chémoréflexe augmente la fréquence respiratoire et le taux d'oxygène artériel
5.MicrobiologieMoyen
Quel organisme est un diplocoque à Gram négatif responsable d'une infection sexuellement transmissible ?
ATrichomonas vaginalis
BChlamydia trachomatis
CNeisseria gonorrhoeae
DTreponema pallidum
6.MicrobiologieDifficile
Corynebacterium diphtheriae ne provoque la diphtérie que s'il produit la toxine diphtérique. Quand produit-il cette toxine ?
AUniquement lorsqu'il est cultivé à haute température
BLorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
CChaque fois qu'il est exposé à des antibiotiques
DUniquement après conjugaison avec E. coli et réception d'un plasmide
7.PharmacologieMoyen
Quels récepteurs les bêtabloquants comme le métoprolol bloquent-ils principalement ?
ALes récepteurs bêta-3 du tissu adipeux
BLes récepteurs muscariniques du cœur
CLes récepteurs alpha-1 des vaisseaux
DLes récepteurs bêta-1 adrénergiques du cœur
8.PharmacologieDifficile
Dans un arrêt cardiaque de l'adulte avec fibrillation ventriculaire résistante aux chocs, quel antiarythmique donne-t-on couramment ?
ALa digoxine
BL'amiodarone
CLe vérapamil
DL'adénosine
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 133 mmol/L, glucose 32 mmol/L et urée 17,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 133 mmol/Lglucose 32 mmol/Lurée 17,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) et HCO₃⁻ 10 mmol/L, avec Na⁺ 134 et Cl⁻ 95 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Indiquez le nombre suivant : ondes de flutter par QRS (le n de la conduction n:1).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ondes de flutter par QRS =
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 79 %. Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
Se = 92%Sp = 79%
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 96 % et une spécificité de 95 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 96%Sp = 95%p = 3%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Os occipital
Pourquoi c'est la réponse
Le foramen magnum est une grande ouverture de l'os occipital par laquelle la moelle allongée se prolonge en moelle épinière.
Réponse
B · Os occipital
2.Anatomie humaine
Réponse: A · Le nerf radial
Pourquoi c'est la réponse
Le nerf radial chemine dans le sillon du nerf radial (spiral) de la diaphyse humérale. Il innerve les extenseurs du poignet et des doigts, d'où une main tombante en cas de lésion.
Réponse
A · Le nerf radial
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Du réticulum sarcoplasmique
Pourquoi c'est la réponse
La dépolarisation des tubules T ouvre les récepteurs de la ryanodine du réticulum sarcoplasmique, ce qui libère le calcium stocké dans le cytoplasme.
Réponse
B · Du réticulum sarcoplasmique
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
Pourquoi c'est la réponse
Le sang stagne dans les jambes et la pression baisse ; les barorécepteurs déchargent moins, ce qui en quelques secondes augmente l'activité sympathique et diminue l'activité vagale, élevant la fréquence cardiaque et le tonus vasculaire.
Réponse
B · Le baroréflexe augmente la fréquence cardiaque et la vasoconstriction
5.Microbiologie
Réponse: C · Neisseria gonorrhoeae
Pourquoi c'est la réponse
Neisseria gonorrhoeae apparaît sous forme de paires de cocci à Gram négatif, souvent à l'intérieur des polynucléaires neutrophiles. Treponema est un spirochète, Chlamydia une bactérie intracellulaire et Trichomonas un protozoaire.
Réponse
C · Neisseria gonorrhoeae
6.Microbiologie
Réponse: B · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
Pourquoi c'est la réponse
Le gène tox est porté par un bactériophage. Lorsque le phage est intégré sous forme de prophage, la bactérie peut produire la toxine. Les souches dépourvues du phage ne sont pas toxinogènes.
Réponse
B · Lorsqu'il porte un bactériophage contenant le gène de la toxine
7.Pharmacologie
Réponse: D · Les récepteurs bêta-1 adrénergiques du cœur
Pourquoi c'est la réponse
Les bêtabloquants cardiosélectifs bloquent les récepteurs bêta-1 et diminuent la fréquence cardiaque, la contractilité et la libération de rénine.
Réponse
D · Les récepteurs bêta-1 adrénergiques du cœur
8.Pharmacologie
Réponse: B · L'amiodarone
Pourquoi c'est la réponse
L'amiodarone est utilisée dans la FV ou la TV sans pouls qui persiste après les chocs, la lidocaïne étant une alternative. L'adénosine, la digoxine et le vérapamil n'ont aucune place dans la FV.
Réponse
B · L'amiodarone
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 315 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·133 + 32 + 17,4 = 315,4 ≈ 315 mOsm/kg
Réponse
Osm = 315 mOsm/kg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou élevé pure
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 134 − (95 + 10) = 29
Rapport delta
(29 − 12)/(24 − 10) = 1,214
acidose à trou élevé pure
Réponse
acidose à trou élevé pure
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: ondes de flutter par QRS = 3
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 5 petits carreaux = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 par minute
Complexes QRS
R–R = 15 petits carreaux = 0,60 s → 1500 ÷ 15 = 100 par minute
rapport de conduction = 300 ÷ 100 = 3:1
Réponse
ondes de flutter par QRS = 3
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: Durée du QRS
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
3. Ondes P : positives, une avant chaque QRS, toutes identiques.
4. Intervalle PR : 0,16 s, constant, entre 0,12 et 0,20 s.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).
Première étape anormale
Durée du QRS → rythme sinusal avec QRS larges
Réponse
Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 4,38
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,92/(1 − 0,79) = 4,381 ≈ 4,38
Réponse
LR+ = 4,38
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.