Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel pouls se palpe juste en arrière de la malléole médiale de la cheville ?
AArtère fibulaire
BArtère tibiale postérieure
CArtère dorsale du pied
DArtère poplitée
2.Anatomie humaineDifficile
Quel muscle est le principal fléchisseur de la hanche ?
AGrand adducteur
BIlio-psoas
CGrand fessier
DBiceps fémoral
3.Physiologie humaineMoyen
Quels récepteurs répondent principalement à une baisse de l'oxygène artériel ?
ALes chémorécepteurs périphériques des corpuscules carotidiens et aortiques
BLes barorécepteurs du sinus carotidien
CLes récepteurs à l'étirement des poumons
DLes chémorécepteurs centraux du bulbe rachidien
4.Physiologie humaineDifficile
Une embolie pulmonaire bloque la circulation vers une région du poumon bien ventilée. Comment évolue le rapport ventilation–perfusion (V/Q) de cette région ?
AIl devient nul, comme un shunt
BIl devient très élevé, comme un espace mort
CIl reste normal car la ventilation diminue aussi
DIl devient bas, comme dans une pneumonie
5.MicrobiologieMoyen
Quelle est la principale différence entre immunité innée et immunité adaptative ?
AL'immunité innée ne se développe qu'après une vaccination
BL'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
CL'immunité adaptative agit dans les minutes qui suivent l'infection
DL'immunité innée utilise des anticorps et forme une mémoire ; l'immunité adaptative non
6.MicrobiologieDifficile
Pourquoi associe-t-on des inhibiteurs de bêta-lactamases comme l'acide clavulanique à l'amoxicilline ?
AIls rendent l'amoxicilline active contre les virus
BIls ralentissent l'excrétion rénale de l'amoxicilline, ce qui augmente son taux
CIls protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
DIls tuent eux-mêmes les bactéries via la membrane cellulaire
7.PharmacologieMoyen
Quel effet indésirable est typique de l'inhibiteur calcique amlodipine ?
ALes œdèmes des chevilles
BL'hyperkaliémie
CLa toux sèche
DLe bronchospasme
8.PharmacologieDifficile
Cinq jours après le début de la clindamycine, un patient a des diarrhées liquides fréquentes, des crampes abdominales et de la fièvre. Que doit suspecter et faire l'infirmier ?
AUn effet indésirable normal ; donner du lopéramide et continuer comme d'habitude
BUne allergie à la clindamycine ; donner un antihistaminique et poursuivre l'antibiotique
CUne infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques
DUne intoxication alimentaire ; encourager un régime riche en fibres et beaucoup de produits laitiers
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,28, PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) et HCO₃⁻ 24 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,28PaCO₂ 53 mmHg (7,1 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 141, Cl⁻ 90 et HCO₃⁻ 15 mmol/L. Calculez le rapport delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), en utilisant TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Donnez deux décimales.
Na⁺ 141 mmol/LCl⁻ 90 mmol/LHCO₃⁻ 15 mmol/L
rapport delta =
11.Interprétation de tracés de rythme ECGMoyen
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en dérivation II. Quelle interprétation pouvez-vous défendre à partir de ce seul tracé ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1bloc atrioventriculaire du second degré de type I (Wenckebach)
2bradycardie sinusale
3bloc atrioventriculaire du premier degré
4bloc AV 2:1 (type indéterminé)
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un nouveau test a été comparé à la méthode de référence dans une étude (voir le tableau 2 × 2). Trouvez le rapport de vraisemblance positif LR+. Arrondissez à deux décimales.
a = 232b = 193c = 38d = 1187
LR+ =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 81 % et une spécificité de 99 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 0,5 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 81%Sp = 99%p = 0,5%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · Artère tibiale postérieure
Pourquoi c'est la réponse
L'artère tibiale postérieure passe derrière la malléole médiale pour gagner la plante. Le pouls pédieux se palpe sur le dos du pied.
Réponse
B · Artère tibiale postérieure
2.Anatomie humaine
Réponse: B · Ilio-psoas
Pourquoi c'est la réponse
L'ilio-psoas (grand psoas et iliaque) est le fléchisseur de hanche le plus puissant. Le grand fessier étend la hanche.
Réponse
B · Ilio-psoas
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Les chémorécepteurs périphériques des corpuscules carotidiens et aortiques
Pourquoi c'est la réponse
Les corpuscules carotidiens et aortiques détectent une PaO₂ basse (ainsi qu'un CO₂ et des H⁺ élevés). Les chémorécepteurs centraux répondent au CO₂ mais pas directement à l'oxygène.
Réponse
A · Les chémorécepteurs périphériques des corpuscules carotidiens et aortiques
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Il devient très élevé, comme un espace mort
Pourquoi c'est la réponse
Une ventilation sans perfusion donne un rapport V/Q très élevé (espace mort). Le shunt, comme dans une pneumonie, est l'inverse : une perfusion sans ventilation.
Réponse
B · Il devient très élevé, comme un espace mort
5.Microbiologie
Réponse: B · L'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
Pourquoi c'est la réponse
Les défenses innées (barrières, phagocytes, complément) agissent vite et de la même manière à chaque fois. L'immunité adaptative (lymphocytes B et T) met des jours, est spécifique de chaque antigène et forme une mémoire.
Réponse
B · L'immunité adaptative est spécifique et forme une mémoire ; l'immunité innée non
6.Microbiologie
Réponse: C · Ils protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
Pourquoi c'est la réponse
Les bêta-lactamases hydrolysent le cycle bêta-lactame. L'acide clavulanique se lie à ces enzymes, si bien que l'amoxicilline reste active contre les bactéries productrices de bêta-lactamases.
Réponse
C · Ils protègent l'amoxicilline des enzymes bactériennes qui la détruisent
7.Pharmacologie
Réponse: A · Les œdèmes des chevilles
Pourquoi c'est la réponse
Les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine dilatent les artérioles, ce qui augmente la pression capillaire dans les jambes et provoque des œdèmes des chevilles. La toux sèche est typique des IEC.
Réponse
A · Les œdèmes des chevilles
8.Pharmacologie
Réponse: C · Une infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques
Pourquoi c'est la réponse
Les antibiotiques à large spectre, surtout la clindamycine, permettent à C. difficile de proliférer et de libérer des toxines. Les selles sont analysées, on applique les précautions contact avec lavage des mains à l'eau et au savon, et on évite les antidiarrhéiques, qui retiennent la toxine dans l'intestin.
Réponse
C · Une infection à C. difficile ; envoyer une coproculture, appliquer les précautions contact, éviter les antidiarrhéiques
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,28: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 53 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normale (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: rapport delta = 2,667
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 141 − (90 + 15) = 36
Rapport delta
(36 − 12)/(24 − 15) = 24/9 = 2,667
Réponse
rapport delta = 2,667
Au-dessus de 2 : une alcalose métabolique associée.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 1,84 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
46 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 46 × 0,04 s = 1,84 s
Comparer avec P–P
1,84 ÷ 0,76 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 1,84 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Bloc AV 2:1 : avec deux ondes P pour chaque QRS, deux ondes P conduites ne se suivent jamais, on ne peut donc pas voir si le PR s’allongerait (type I) ou resterait constant (type II) avant une onde P non conduite. Sur un seul tracé, on parle de bloc AV 2:1 ; un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction détermine le type. Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais aucun des deux ne le prouve.
3. Ondes P : positives et régulières (P–P 0,84 s, 71 par minute), deux pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : constant à 0,16 s dans les battements conduits.
5. QRS : 0,12 s, large (0,12 s ou plus).
Pourquoi le type reste indéterminé
Une onde P sur deux n’est pas conduite, donc deux battements conduits ne se suivent jamais et un allongement du PR ne pourrait jamais apparaître.
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Réponse
bloc AV 2:1 (type indéterminé)
Un QRS fin rend le type I plus probable et un QRS large le type II, mais seul un tracé plus long ou un changement du rapport de conduction tranche.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR+ = 6,14
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Sensibilité et spécificité
Se = 232/270 = 0,8593
Sp = 1187/1380 = 0,8601
Rapport de vraisemblance positif
LR+ = 0,8593/(1 − 0,8601) = 6,144 ≈ 6,14
Réponse
LR+ = 6,14
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,9 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.