Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quel type d'épithélium tapisse la plus grande partie de la trachée ?
AUn épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
BUn épithélium transitionnel
CUn épithélium pavimenteux stratifié
DUn épithélium cubique simple
2.Anatomie humaineDifficile
Après un accouchement difficile avec traction sur le cou, le bras d'un bébé pend le long du corps, en rotation interne, avant-bras en pronation (position du « serveur attendant le pourboire »). Quelle partie du plexus brachial est lésée ?
ALe tronc inférieur (C8–T1)
BLe faisceau postérieur
CLe faisceau médial
DLe tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaineMoyen
En plus d'abaisser la glycémie, l'insuline fait entrer quel ion dans les cellules, effet utilisé pour traiter l'hyperkaliémie ?
ALe potassium
BLe calcium
CLe chlorure
DLe sodium
4.Physiologie humaineDifficile
Pourquoi l'acidocétose survient-elle typiquement dans le diabète de type 1 non traité mais rarement dans le type 2 ?
ALes patients de type 2 ne peuvent pas du tout produire de corps cétoniques
BLes corps cétoniques ne sont produits que chez l'enfant
CMême de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
DLes patients de type 1 ont plus de récepteurs du glucagon
5.MicrobiologieMoyen
Toxoplasma gondii représente un risque pendant la grossesse. Quel conseil réduit l'exposition ?
AÉviter le contact avec les chiens
BÉviter les piscines et tous les autres lieux de baignade publics
CÉviter tous les fruits et légumes
DÉviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.MicrobiologieDifficile
Après avoir mangé des conserves de légumes faites maison, un patient présente une vision double, des difficultés à avaler et une paralysie flasque descendante. Quelle est la cause la plus probable ?
ALa toxine tétanique, qui bloque les neurotransmetteurs inhibiteurs
BLa toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
CUne infection virale des motoneurones
DL'endotoxine de bactéries à Gram négatif
7.PharmacologieMoyen
Pourquoi le kétorolac n'est-il donné que pour une courte durée ?
AIl perd rapidement tout effet antalgique à cause de la tolérance
BIl provoque une dépression respiratoire après quelques jours
CC'est un opioïde fort qui provoque une addiction
DLes saignements digestifs et l'atteinte rénale deviennent plus probables avec une utilisation prolongée
8.PharmacologieDifficile
Un patient sous digoxine et furosémide présente des nausées, des troubles visuels et un pouls irrégulier. Quel trouble électrolytique a le plus probablement favorisé l'intoxication digitalique ?
AL'hypokaliémie
BL'hyperkaliémie
CL'hypocalcémie
DL'hypernatrémie
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 23 mmHg (3,1 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Ce tracé en dérivation II montre un rythme sinusal avec une pause. Mesurez le pause, l’intervalle R–R qui l’enjambe, en secondes.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
pause = s
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Identifiez le rythme de ce tracé en DII. Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1rythme idioventriculaire
2bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
3tachycardie ventriculaire
4rythme jonctionnel
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans un essai randomisé, 530 patients ont reçu un nouveau traitement et 510 ont reçu le traitement témoin. Le tableau indique combien, dans chaque groupe, ont présenté un effet indésirable. Trouvez le nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif NNH : combien de patients faut-il traiter pour qu’un patient de plus présente l’effet indésirable ? Arrondissez au nombre entier de patients supérieur.
traitement: 83/530témoin: 61/510
NNH =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 82 % et une spécificité de 89 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 3 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 82%Sp = 89%p = 3%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
Pourquoi c'est la réponse
L'épithélium respiratoire est pseudostratifié cylindrique cilié avec des cellules caliciformes. Le mucus piège les particules et les cils le font remonter vers le pharynx.
Réponse
A · Un épithélium pseudostratifié cylindrique cilié
2.Anatomie humaine
Réponse: D · Le tronc supérieur (C5–C6)
Pourquoi c'est la réponse
La paralysie d'Erb fait suite à l'étirement du tronc supérieur (C5–C6), qui paralyse le deltoïde, les rotateurs externes et le biceps. Une lésion du tronc inférieur (Klumpke) touche plutôt les petits muscles de la main.
Réponse
D · Le tronc supérieur (C5–C6)
3.Physiologie humaine
Réponse: A · Le potassium
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline stimule la Na⁺/K⁺-ATPase et fait passer le potassium dans les cellules. L'insuline associée au glucose sert donc à abaisser une kaliémie dangereusement élevée.
Réponse
A · Le potassium
4.Physiologie humaine
Réponse: C · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
Pourquoi c'est la réponse
L'insuline inhibe fortement la lipolyse et la production hépatique de corps cétoniques. Dans le type 1, il n'y a presque pas d'insuline : les acides gras affluent vers le foie et les corps cétoniques s'accumulent.
Réponse
C · Même de faibles taux d'insuline freinent la lipolyse et la cétogenèse
5.Microbiologie
Réponse: D · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
Pourquoi c'est la réponse
Les oocystes de Toxoplasma sont excrétés dans les selles de chat et des kystes se trouvent dans la viande insuffisamment cuite. Une infection pendant la grossesse peut endommager le cerveau et les yeux du fœtus.
Réponse
D · Éviter de nettoyer la litière du chat et éviter la viande insuffisamment cuite
6.Microbiologie
Réponse: B · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
Pourquoi c'est la réponse
Clostridium botulinum peut se développer dans des aliments peu acides mal mis en conserve et produire la toxine botulique. Celle-ci bloque la libération d'acétylcholine aux terminaisons nerveuses, provoquant une paralysie flasque descendante.
Réponse
B · La toxine botulique, qui bloque la libération d'acétylcholine
7.Pharmacologie
Réponse: D · Les saignements digestifs et l'atteinte rénale deviennent plus probables avec une utilisation prolongée
Pourquoi c'est la réponse
Le kétorolac est un AINS puissant utilisé pour les douleurs modérées à sévères de courte durée. Ses risques de saignement digestif, d'atteinte rénale et d'hémorragie sont élevés ; le traitement est donc limité à quelques jours.
Réponse
D · Les saignements digestifs et l'atteinte rénale deviennent plus probables avec une utilisation prolongée
8.Pharmacologie
Réponse: A · L'hypokaliémie
Pourquoi c'est la réponse
La digoxine se lie à la Na⁺/K⁺-ATPase sur le même site que le potassium. Une hypokaliémie, souvent due aux diurétiques de l'anse ou thiazidiques, augmente la fixation de la digoxine et sa toxicité.
Réponse
A · L'hypokaliémie
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20,6 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|23 − 40| = 17 mmHg → 1,7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·1,7 = 20,6 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20,6 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 20,25 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 139 − (108 + 12) = 19
Correction pour l’albumine
19 + 0,25·(40 − 35) = 20,25 mmol/L
Réponse
AGc = 20,25 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: pause = 2,32 s
Tachycardies à complexes fins et pauses : la tachycardie supraventriculaire (TSV) est une tachycardie régulière à environ 150–250/min avec des complexes QRS fins ; les ondes P ne sont généralement pas visibles, car elles sont cachées dans le complexe QRS ou l’onde T. La tachycardie sinusale d’un adulte au repos est en général inférieure à environ 150/min et présente une onde P visible avant chaque QRS ; un flutter auriculaire avec conduction 2:1 tourne souvent à environ 150/min et montre des ondes en dents de scie. Dans l’arrêt sinusal, le nœud sinusal cesse un instant de décharger : une pause sans onde P ni QRS dont la durée ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P (une pause d’exactement deux ou trois cycles évoque plutôt un bloc de sortie sinusal).
Mesure
58 petits carreaux d’une onde R à l’autre au-dessus de la pause
Convertir
pause = 58 × 0,04 s = 2,32 s
Comparer avec P–P
2,32 ÷ 0,96 ≈ 2,4 cycles P–P, pas un nombre entier
Réponse
pause = 2,32 s
Aucune onde P n’apparaît pendant la pause, et la pause ne correspond pas à un nombre entier de cycles P–P : arrêt sinusal. Une pause d’exactement deux ou trois cycles évoquerait un bloc de sortie sinusal.
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme idioventriculaire
Autres rythmes ventriculaires : les torsades de pointes sont une tachycardie ventriculaire polymorphe, habituellement à 150–250/min, dans laquelle les complexes larges changent de hauteur et tournent autour de la ligne de base, vers le haut pendant quelques battements puis vers le bas. Les manuels les associent à un intervalle QT allongé, et le sulfate de magnésium est le médicament que citent les recommandations de réanimation. Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement ventriculaire : régulier, QRS larges (0,12 s ou plus), sans ondes P, à 20–40/min (un rythme idioventriculaire accéléré tourne à 40–100/min). La TV monomorphe présente des complexes larges identiques à plus de 100/min. La FV est chaotique, sans aucun complexe répétitif.
5. QRS : 0,16 s, larges (0,12 s ou plus) et bizarres, avec l’onde T orientée dans l’autre sens.
Interprétation
rythme idioventriculaire
Réponse
rythme idioventriculaire
Un rythme idioventriculaire est un rythme d’échappement : les ventricules prennent le relais parce que les centres situés au-dessus ont failli.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NNH = 28
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Taux d’événements
EER = 83/530 = 0,1566
CER = 61/510 = 0,1196
Nombre de patients à exposer pour observer un effet nocif (NNH)
ARI = 0,1566 − 0,1196 = 0,037
NNH = 1/0,037 = 27,03 → 28
Réponse
NNH = 28
Environ un patient traité sur 28 présente l’effet indésirable à cause du traitement.
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 99,4 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.