Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient respire 26 fois par minute avec un volume courant de 640 mL. L’espace mort anatomique est de 150 mL. Trouvez la ventilation alvéolaire V̇A en L/min.
VT 640 mL26/minVD 150 mL
V̇A = L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 133 g/L, SaO₂ 96 %, PaO₂ 80 mmHg (10,7 kPa) et un débit cardiaque de 7,8 L/min. Avec CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), trouvez l’apport en oxygène DO₂ = CaO₂ × DC × 10 en mL/min.
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 77 mmHg (10,3 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire chronique, HCO₃⁻ augmente de 3,5 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une feuille de surveillance d’entraînement note un GCS de 7, avec E1 et V3. Quel score moteur M a été noté, et quelle réponse décrit-il ? Donnez le nombre.
GCS 7E1V3
M =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 14/min, SpO₂ 94 % à l’air ambiant, pression artérielle 118/70 mmHg, pouls 114/min, ne réagit pas, température 37,0 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 14SpO₂ 94%airSBP 118HR 114UT 37,0 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Comment agissent le clopidogrel et le ticagrélor ?
AIls inhibent les facteurs de coagulation vitamine K-dépendants dans le foie
BIls dissolvent la fibrine des caillots existants
CIls inhibent directement la thrombine dans le plasma
DIls bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient atteint de BPCO est essoufflé avec une SpO₂ de 84 % à l’air ambiant. Un gaz du sang montre un pH de 7,30 et une PaCO₂ élevée malgré un traitement médical optimal. Quel traitement sera probablement envisagé ?
ALa ventilation non invasive (VNI)
BDe l’oxygène à haute concentration par masque à haute concentration
CUne sédation IV pour ralentir la fréquence respiratoire
DL’arrêt des bronchodilatateurs en nébulisation
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: V̇A = 12,74 L/min
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Part alvéolaire d’une respiration
640 − 150 = 490 mL
Ventilation alvéolaire
V̇A = 490·26 = 12740 mL/min = 12,74 L/min
Réponse
V̇A = 12,74 L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: DO₂ = 1353 mL/min
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Contenu en oxygène
133 g/L = 13,3 g/dL
CaO₂ = 1,34·13,3·0,96 + 0,003·80 = 17,35 mL/dL
Apport en oxygène
DO₂ = 17,35·7,8·10 = 1353 mL/min
Réponse
DO₂ = 1353 mL/min
La valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 36,95 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|77 − 40| = 37 mmHg → 3,7 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·3,7 = 36,95 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 36,95 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 20,75 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 137 − (99 + 21) = 17
Correction pour l’albumine
17 + 0,25·(40 − 25) = 20,75 mmol/L
Réponse
AGc = 20,75 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: M = 3
Échelle de coma de Glasgow : additionnez la meilleure réponse dans trois domaines. Ouverture des yeux E : 4 spontanée, 3 au bruit ou à la parole, 2 à la pression, 1 nulle. Réponse verbale V : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 nulle. Réponse motrice M : 6 obéit aux ordres, 5 localise, 4 flexion normale (retrait), 3 flexion anormale, 2 extension, 1 nulle. Le total va de 3 à 15. Après un traumatisme crânien, 13–15 est habituellement qualifié de léger, 9–12 de modéré et 3–8 de sévère.
Score moteur
M = 7 − 1 − 3 = 3
M3: fléchit anormalement les bras (posture de décortication)
Réponse
M = 3
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 14/min → 0
SpO₂ 94% → 1
à l’air ambiant → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 114/min → 2
ne réagit pas (U) → 3
T 37,0 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 1 + 0 + 0 + 2 + 3 + 0 = 6
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
moyen
Réponse
moyen
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Ils bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
Pourquoi c'est la réponse
Le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrélor bloquent le récepteur P2Y12 de l’ADP sur les plaquettes, réduisant l’agrégation. Avec l’aspirine, ils forment la double antiagrégation plaquettaire après un syndrome coronarien aigu et la pose de stents. La warfarine inhibe les facteurs vitamine K-dépendants ; le dabigatran inhibe la thrombine.
Réponse
D · Ils bloquent le récepteur plaquettaire de l’ADP (P2Y12)
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: A · La ventilation non invasive (VNI)
Pourquoi c'est la réponse
Dans une exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35 et PaCO₂ élevée) persistant malgré un traitement médical optimal, la VNI réduit la mortalité et le recours à l’intubation. L’oxygène contrôlé se poursuit avec une cible de 88–92 %. Un oxygène à haut débit non contrôlé et les sédatifs peuvent aggraver la rétention de CO₂.