Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 111 g/L, SaO₂ 85 % et PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 111 g/LSaO₂ 85%PaO₂ 50 mmHg (6,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une femme ventilée mesure 180 cm et pèse 106 kg. La ventilation protectrice est réglée à 4 mL par kg de poids idéal théorique. Avec PIT = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trouvez le volume courant VT au mL le plus proche.
180 cm106 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 152 mmol/L, glucose 6,2 mmol/L et urée 15 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 152 mmol/Lglucose 6,2 mmol/Lurée 15 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 21 % d’oxygène montre PaO₂ 65 mmHg (8,7 kPa) et PaCO₂ 36 mmHg (4,8 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement après un traumatisme crânien ouvre les yeux quand on lui parle, parle en phrases mais est confus et, comme meilleure réponse motrice, obéit aux ordres. Calculez le GCS et classez le traumatisme crânien en conséquence. Cliquez sur votre réponse.
1léger
2modéré
3sévère
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 97 % à l’air ambiant, pression artérielle 84/50 mmHg, pouls 88/min, réagit uniquement à la voix, température 36,0 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 18SpO₂ 97%airSBP 84HR 88VT 36,0 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Après la cure d’un anévrisme de l’aorte abdominale, quelle évaluation régulière aide à détecter une occlusion du greffon ou des caillots dans les jambes ?
AMesurer la glycémie toutes les heures pendant la nuit
BTester le réflexe nauséeux toutes les quatre heures après l’opération
CContrôler les pouls, la couleur, la chaleur et la sensibilité des jambes
DVérifier la réaction des pupilles à la lumière
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Quatre patients opérés ont besoin d’une prévention de la MTEV. Pour quel patient une prophylaxie mécanique seule est-elle la plus appropriée ?
AUn patient atteint d’un cancer opéré de l’intestin
BUn patient ayant eu une hémorragie cérébrale il y a deux jours
CUn patient après une prothèse de genou sans complication
DUn patient obèse après une chirurgie de la hanche
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 12,79 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
111 g/L = 11,1 g/dL
Oxygène lié
1,34·11,1·0,85 = 12,64 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·50 = 0,15 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 12,64 + 0,15 = 12,79 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 12,79 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: VT = 282 mL
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Poids idéal théorique
PBW = 45,5 + 0,91·(180 − 152,4) = 70,62 kg
Volume courant
VT = 4·70,62 = 282,5 ≈ 282 mL
Réponse
VT = 282 mL
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 325 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·152 + 6,2 + 15 = 325,2 ≈ 325 mOsm/kg
Réponse
Osm = 325 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 39,73 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Échelle de coma de Glasgow : additionnez la meilleure réponse dans trois domaines. Ouverture des yeux E : 4 spontanée, 3 au bruit ou à la parole, 2 à la pression, 1 nulle. Réponse verbale V : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 nulle. Réponse motrice M : 6 obéit aux ordres, 5 localise, 4 flexion normale (retrait), 3 flexion anormale, 2 extension, 1 nulle. Le total va de 3 à 15. Après un traumatisme crânien, 13–15 est habituellement qualifié de léger, 9–12 de modéré et 3–8 de sévère.
Cotez chaque domaine
E: ouvre les yeux quand on lui parle → 3
V: parle en phrases mais est confus → 4
M: obéit aux ordres → 6
Additionner
GCS = 3 + 4 + 6 = 13
Gravité
GCS 13 → léger
Réponse
léger
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: élevé
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 18/min → 0
SpO₂ 97% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 84 mmHg → 3
HR 88/min → 0
réagit uniquement à la voix (V) → 3
T 36,0 °C → 1
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 3 + 0 + 3 + 1 = 7
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
élevé
Réponse
élevé
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Contrôler les pouls, la couleur, la chaleur et la sensibilité des jambes
Pourquoi c'est la réponse
Après une chirurgie aortique, les pouls distaux, la couleur et la température de la peau, la recoloration capillaire, la motricité et la sensibilité sont contrôlés souvent et comparés à l’état initial. Une disparition des pouls, une pâleur ou une douleur évoquent une occlusion du greffon ou des emboles et doivent être signalées immédiatement. La diurèse est aussi surveillée pour la perfusion rénale.
Réponse
C · Contrôler les pouls, la couleur, la chaleur et la sensibilité des jambes
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Un patient ayant eu une hémorragie cérébrale il y a deux jours
Pourquoi c'est la réponse
Lorsque le risque hémorragique est élevé, comme après une hémorragie intracrânienne récente, on utilise des moyens mécaniques (compression pneumatique intermittente) à la place des anticoagulants jusqu’à ce que ce soit sans danger. Les autres patients sont à haut risque de MTEV et recevraient habituellement une prophylaxie médicamenteuse, sauf contre-indication.
Réponse
B · Un patient ayant eu une hémorragie cérébrale il y a deux jours