Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient ventilé qui remplit les autres critères de Berlin du SDRA a une PaO₂ de 62 mmHg (8,3 kPa) sous 30 % d’oxygène avec une PEP de 6 cmH₂O. Calculez le rapport P/F et cliquez sur la gravité du SDRA.
PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa)FiO₂ 30%PEEP 6 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une femme ventilée mesure 168 cm et pèse 69 kg. La ventilation protectrice est réglée à 4 mL par kg de poids idéal théorique. Avec PIT = 45,5 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trouvez le volume courant VT au mL le plus proche.
168 cm69 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’alcalose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ diminue de 2 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ en dessous de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 41 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 41 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: totalement limitée; humidité: très humide; activité: marche fréquemment; mobilité: légèrement limitée; nutrition: très pauvre; frictions et cisaillements: problème potentiel. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: oui; aide à la marche: se tient aux meubles; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: altérée; état mental: connaît ses limites. Avec les seuils 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé, cliquez sur le niveau de risque de chute.
1risque faible
2risque modéré
3risque élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient rentre chez lui avec un Holter ECG de 24 heures. Quelle consigne est la plus importante ?
ASe doucher normalement avec l’appareil en place
BRetirer l’appareil dès qu’un symptôme survient, puis le relancer
CRester au lit pendant les 24 heures pour que le tracé soit net
DTenir un journal des symptômes et des activités avec les heures
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Une infirmière apprend à un patient à mesurer sa pression artérielle à domicile. Quelle affirmation montre qu’un complément d’éducation est nécessaire ?
A« Je me reposerai au calme pendant cinq minutes avant la mesure. »
B« Je la mesurerai juste après mon jogging du matin. »
C« Je m’assiérai le dos appuyé, le bras à hauteur du cœur. »
D« Je ferai deux mesures et je noterai les deux. »
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: léger
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
Rapport P/F
P/F = 62/0,3 = 206,7 mmHg
Gravité selon Berlin
léger
Réponse
léger
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: VT = 239 mL
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Poids idéal théorique
PBW = 45,5 + 0,91·(168 − 152,4) = 59,7 kg
Volume courant
VT = 4·59,7 = 238,8 ≈ 239 mL
Réponse
VT = 239 mL
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 − 2·2 = 20 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 49,7 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·41 + 21 = 49,7 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 49,7 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: B = 13
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: totalement limitée → 1
humidité: très humide → 2
activité: marche fréquemment → 4
mobilité: légèrement limitée → 3
nutrition: très pauvre → 1
frictions et cisaillements: problème potentiel → 2
Additionner
Total de Braden = 1 + 2 + 4 + 3 + 1 + 2 = 13
Réponse
B = 13
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: risque élevé
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: oui → 15
aide à la marche: se tient aux meubles → 30
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: altérée → 20
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 0 + 15 + 30 + 0 + 20 + 0 = 65
Niveau de risque
65 → risque élevé
Réponse
risque élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Tenir un journal des symptômes et des activités avec les heures
Pourquoi c'est la réponse
Le Holter enregistre l’ECG en continu pendant la vie quotidienne normale. Un journal des symptômes et des activités permet au lecteur de faire correspondre des symptômes comme des palpitations ou des vertiges au rythme. L’appareil doit rester au sec, sauf s’il est conçu pour être étanche.
Réponse
D · Tenir un journal des symptômes et des activités avec les heures
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · « Je la mesurerai juste après mon jogging du matin. »
Pourquoi c'est la réponse
Les automesures doivent se faire après environ 5 minutes de repos au calme, en position assise, le dos appuyé, les pieds à plat et le bras soutenu à hauteur du cœur, sans exercice, caféine ni tabac récents. On note souvent deux mesures. Mesurer après l’exercice donne des valeurs faussement élevées.
Réponse
B · « Je la mesurerai juste après mon jogging du matin. »