Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 116 g/L, SaO₂ 97 % et PaO₂ 95 mmHg (12,7 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 116 g/LSaO₂ 97%PaO₂ 95 mmHg (12,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 8,6 kPa sous 70 % d’oxygène avec une PEP de 12 cmH₂O. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 8,6 kPaFiO₂ 70%PEEP 12 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,15, PaCO₂ 18 mmHg (2,4 kPa) et HCO₃⁻ 6 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,15PaCO₂ 18 mmHg (2,4 kPa)HCO₃⁻ 6 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 32 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 32 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une feuille de surveillance d’entraînement note un GCS de 15, avec E4 et V5. Quel score moteur M a été noté, et quelle réponse décrit-il ? Donnez le nombre.
GCS 15E4V5
M =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui; diagnostic secondaire: oui; aide à la marche: béquilles, canne ou déambulateur; perfusion IV ou verrou salin: oui; démarche: altérée; état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites. Avec les seuils 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé, cliquez sur le niveau de risque de chute.
1risque faible
2risque modéré
3risque élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Comment le patient doit-il inspirer lorsqu’il utilise un inhalateur de poudre sèche ?
APlusieurs fois, en expirant dans l’appareil entre les inspirations
BPar le nez, avec l’embout dans la bouche
CRapidement et profondément, après avoir expiré hors de l’appareil
DLentement et doucement pendant une dizaine de secondes
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Trois jours après un infarctus, un patient fait un malaise sur la chaise percée en poussant fort pour aller à la selle. Sa fréquence cardiaque était alors de 42/min. Quel est le mécanisme le plus probable ?
AUne réaction allergique à la chaise percée
BUne nouvelle embolie pulmonaire
CUne hypoglycémie due au jeûne
DUne réponse vagale à l’effort de poussée
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 15,36 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
116 g/L = 11,6 g/dL
Oxygène lié
1,34·11,6·0,97 = 15,08 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·95 = 0,285 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 15,08 + 0,285 = 15,36 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 15,36 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: sévère
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
8,6·7,5 = 64,5 mmHg
Rapport P/F
P/F = 64,5/0,7 = 92,14 mmHg
Gravité selon Berlin
sévère
Réponse
sévère
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: partiellement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,15: acidémie (inférieur à 7,35)
PaCO₂ 18 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 6 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
partiellement compensé
Réponse
partiellement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 43,4 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·32 + 21 = 43,4 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 43,4 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: M = 6
Échelle de coma de Glasgow : additionnez la meilleure réponse dans trois domaines. Ouverture des yeux E : 4 spontanée, 3 au bruit ou à la parole, 2 à la pression, 1 nulle. Réponse verbale V : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 nulle. Réponse motrice M : 6 obéit aux ordres, 5 localise, 4 flexion normale (retrait), 3 flexion anormale, 2 extension, 1 nulle. Le total va de 3 à 15. Après un traumatisme crânien, 13–15 est habituellement qualifié de léger, 9–12 de modéré et 3–8 de sévère.
Score moteur
M = 15 − 4 − 5 = 6
M6: obéit aux ordres
Réponse
M = 6
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: risque élevé
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui → 25
diagnostic secondaire: oui → 15
aide à la marche: béquilles, canne ou déambulateur → 15
perfusion IV ou verrou salin: oui → 20
démarche: altérée → 20
état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites → 15
Additionner
Total de Morse = 25 + 15 + 15 + 20 + 20 + 15 = 110
Niveau de risque
110 → risque élevé
Réponse
risque élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Rapidement et profondément, après avoir expiré hors de l’appareil
Pourquoi c'est la réponse
Les inhalateurs de poudre sèche ne contiennent pas de gaz propulseur : une inspiration rapide et profonde est nécessaire pour disperser la poudre. Le patient expire d’abord hors de l’appareil, car l’humidité de l’air expiré peut agglomérer la poudre. Les patients très faibles ou très essoufflés peuvent ne pas y parvenir.
Réponse
C · Rapidement et profondément, après avoir expiré hors de l’appareil
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Une réponse vagale à l’effort de poussée
Pourquoi c'est la réponse
L’effort de poussée (manœuvre de Valsalva) peut provoquer une bradycardie vagale et une chute du débit cardiaque, entraînant une syncope. Après un infarctus, on conseille des laxatifs émollients, une hydratation suffisante et d’éviter les efforts de poussée. L’événement est tout de même signalé et le patient évalué à la recherche d’un trouble du rythme ou d’une ischémie.