Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 120 g/L, SaO₂ 90 % et PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 120 g/LSaO₂ 90%PaO₂ 58 mmHg (7,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient sous oxygène nasal à haut débit a une SpO₂ de 96 % sous FiO₂ 0,55 et une fréquence respiratoire de 27/min. Trouvez l’indice ROX ROX = (SpO₂/FiO₂)/FR, avec SpO₂ en pourcentage et FiO₂ sous forme de fraction. Arrondissez à deux décimales.
SpO₂ 96%FiO₂ 0,55RR 27/min
ROX =
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 6 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 6 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,19, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,19PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui; diagnostic secondaire: non; aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: faible; état mental: connaît ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 11/min, SpO₂ 96 % à l’air ambiant, pression artérielle 110/66 mmHg, pouls 120/min, alerte, température 35,2 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 11SpO₂ 96%airSBP 110HR 120AT 35,2 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient commence un traitement au long cours par amiodarone. Quels enseignements et quelle surveillance sont les plus importants ?
AManger plus salé et arrêter le médicament dès que le pouls est régulier
BÉviter les produits laitiers et faire contrôler l’INR une seule fois au début
CProtéger la peau du soleil et faire contrôler la thyroïde, le foie et les poumons
DS’attendre à des urines orangées, sans besoin d’examens sanguins
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient a eu une douleur thoracique de 40 minutes au repos. L’ECG montre un sous-décalage du ST sans sus-décalage, et la troponine augmente. Quel est le diagnostic ?
AUn infarctus du myocarde avec sus-décalage du ST (STEMI)
BUn infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST
CUn angor stable
DUne péricardite aiguë
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 14,65 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
120 g/L = 12 g/dL
Oxygène lié
1,34·12·0,9 = 14,47 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·58 = 0,174 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 14,47 + 0,174 = 14,65 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 14,65 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: ROX = 6,46
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
SpO₂/FiO₂
96/0,55 = 174,5
ROX
ROX = 174,5/27 = 6,465 ≈ 6,46
Réponse
ROX = 6,46
À partir de 4,88 : valeur associée, dans les études, au succès de l’oxygène à haut débit.
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 17 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·6 + 8 = 17 mmHg
portée: 15–19 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 17 mmHg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3,6 = 27,6 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
Comparer
mesuré: 28 mmol/L → aiguë
Réponse
aiguë
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: MFS = 35
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: oui → 25
diagnostic secondaire: non → 0
aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier → 0
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: faible → 10
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 25 + 0 + 0 + 0 + 10 + 0 = 35
Réponse
MFS = 35
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 11/min → 1
SpO₂ 96% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 110 mmHg → 1
HR 120/min → 2
alerte (A) → 0
T 35,2 °C → 1
Total et scores rouges
NEWS2 = 1 + 0 + 0 + 1 + 2 + 0 + 1 = 5
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
moyen
Réponse
moyen
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Protéger la peau du soleil et faire contrôler la thyroïde, le foie et les poumons
Pourquoi c'est la réponse
L’amiodarone provoque une photosensibilisation, des dysthyroïdies (elle contient de l’iode), une toxicité hépatique, une fibrose pulmonaire et des dépôts cornéens. Les patients utilisent une crème solaire à indice élevé et bénéficient de bilans thyroïdiens et hépatiques réguliers ainsi que d’une surveillance de la toux ou de l’essoufflement. Elle interagit aussi avec la warfarine et la digoxine.
Réponse
C · Protéger la peau du soleil et faire contrôler la thyroïde, le foie et les poumons
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Un infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST
Pourquoi c'est la réponse
Le NSTEMI est un syndrome coronarien aigu avec nécrose myocardique (troponine en hausse) mais sans sus-décalage persistant du ST ; on peut voir un sous-décalage du ST ou une inversion des ondes T. Il est traité par antiagrégants, anticoagulation et coronarographie selon le niveau de risque, plutôt que par une reperfusion en urgence.
Réponse
B · Un infarctus du myocarde sans sus-décalage du ST