Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’oxygène de taille E (facteur 0,28 L/psi) indique 800 psi et débite à 5 L/min. En conservant un résiduel de sécurité de 200 psi, combien de minutes t durera-t-elle ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
800 psif = 0,28 L/psi5 L/min200 psi
t = min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un homme ventilé mesure 187 cm et pèse 122 kg. La ventilation protectrice est réglée à 4 mL par kg de poids idéal théorique. Avec PIT = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trouvez le volume courant VT au mL le plus proche.
187 cm122 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 132 mmol/L, glucose 25,7 mmol/L et urée 19,4 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 132 mmol/Lglucose 25,7 mmol/Lurée 19,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique : pH 7,13, PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa), HCO₃⁻ 10 mmol/L. Comparez la valeur mesurée PaCO₂ à la formule de Winter. Cliquez sur votre interprétation.
pH 7,13PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/L
1compensation appropriée
2acidose respiratoire associée
3alcalose respiratoire associée
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 20/min, SpO₂ 96 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 222/134 mmHg, pouls 82/min, alerte, température 36,2 °C. Quel est le score total NEWS2 ?
RR 20SpO₂ 96%O₂SBP 222HR 82AT 36,2 °C
NEWS2 =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un adulte pèse 57 kg et mesure 185 cm. Calculez l’IMC et cliquez sur la catégorie de poids de l’OMS.
57 kg185 cm
1insuffisance pondérale
2poids normal
3surpoids
4obésité de classe I
5obésité de classe II
6obésité de classe III
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Avant la première dose curative d’une héparine de bas poids moléculaire pour une embolie pulmonaire, de quoi l’infirmière doit-elle s’assurer ?
AQue la glycémie du patient est supérieure à 10 mmol/L (180 mg/dL)
BQue le patient est à jeun depuis 12 heures
CQu’un drain thoracique est en place
DQu’un poids corporel exact et récent est noté
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ayant une embolie pulmonaire confirmée a une PA à 78/50 mmHg malgré le remplissage, et le ventricule droit est dilaté à l’échocardiographie. Quel traitement est le plus probable ?
AUn bronchodilatateur inhalé
BDes bas de contention et un repos au lit
CUne thrombolyse systémique
DDe l’apixaban oral seul, à débuter la semaine prochaine
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 33 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Litres utilisables
(800 − 200)·0,28 = 168 L
Duration
168/5 = 33,6 min → t = 33 min
Réponse
t = 33 min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: VT = 326 mL
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Poids idéal théorique
PBW = 50 + 0,91·(187 − 152,4) = 81,49 kg
Volume courant
VT = 4·81,49 = 325,9 ≈ 326 mL
Réponse
VT = 326 mL
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 309 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·132 + 25,7 + 19,4 = 309,1 ≈ 309 mOsm/kg
Réponse
Osm = 309 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose respiratoire associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
1,5·10 + 8 = 23 → 21–25 mmHg
Comparer
mesuré: 31 mmHg → acidose respiratoire associée
Réponse
acidose respiratoire associée
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: NEWS2 = 5
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 20/min → 0
SpO₂ 96% → 0
sous oxygène → 2
SBP 222 mmHg → 3
HR 82/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,2 °C → 0
Additionner
NEWS2 = 0 + 0 + 2 + 3 + 0 + 0 + 0 = 5
Réponse
NEWS2 = 5
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: insuffisance pondérale
Indice de masse corporelle : IMC = poids (kg)/taille (m)², la taille étant d’abord convertie en mètres. Avec des livres et des pouces, IMC = 703 × poids (lb)/taille (po)². Catégories de l’OMS pour l’adulte : moins de 18,5 insuffisance pondérale, 18,5–24,9 poids normal, 25,0–29,9 surpoids, 30,0–34,9 obésité de classe I, 35,0–39,9 obésité de classe II et 40 ou plus obésité de classe III.
BMI
BMI = 57/1,85² = 16,65
Catégorie
insuffisance pondérale
Réponse
insuffisance pondérale
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Qu’un poids corporel exact et récent est noté
Pourquoi c'est la réponse
Les doses curatives d’HBPM dépendent du poids corporel : un poids mesuré exact est donc indispensable. La fonction rénale et la numération plaquettaire sont aussi vérifiées avant de commencer. Estimer le poids à l’œil peut entraîner un sous-dosage ou un surdosage.
Réponse
D · Qu’un poids corporel exact et récent est noté
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Une thrombolyse systémique
Pourquoi c'est la réponse
Une embolie pulmonaire responsable d’une hypotension persistante est à haut risque et se traite habituellement par thrombolyse pour dissoudre rapidement le caillot, sauf contre-indication, auquel cas une désobstruction chirurgicale ou par cathéter peut être utilisée. Les patients stables sont généralement traités par anticoagulation seule.