Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient respire 15 fois par minute avec un volume courant de 510 mL. L’espace mort anatomique est de 180 mL. Trouvez la ventilation alvéolaire V̇A en L/min.
VT 510 mL15/minVD 180 mL
V̇A = L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’une capacité en eau de 2 L est remplie à 142 bar et débite à 15 L/min. Le volume de gaz vaut environ la capacité en eau × la pression. Dans cet exercice, la bouteille est changée à 20 bar. Au bout de combien de minutes t doit-elle être changée ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
2 L142 bar15 L/min20 bar
t = min
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,49, PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa) et HCO₃⁻ 30 mmol/L. Le trouble primaire est alcalose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,49PaCO₂ 41 mmHg (5,5 kPa)HCO₃⁻ 30 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose respiratoire : pH 7,27, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa), HCO₃⁻ 31 mmol/L. Utilisez les règles « HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L par tranche de 10 mmHg (aiguë) ou de 3,5 mmol/L par tranche de 10 mmHg (chronique) » pour la classer. Cliquez sur votre réponse.
pH 7,27PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 31 mmol/L
1aiguë
2chronique
3aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de Braden : perception sensorielle: très limitée; humidité: occasionnellement humide; activité: au fauteuil; mobilité: aucune limitation; nutrition: excellente; frictions et cisaillements: aucun problème apparent. Trouvez le total de Braden B.
6–23
B =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 22/min, SpO₂ 93 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 124/74 mmHg, pouls 70/min, alerte, température 36,6 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 22SpO₂ 93%O₂SBP 124HR 70AT 36,6 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Après un pontage aorto-coronarien par sternotomie médiane, quelle consigne est habituellement donnée pour les premières semaines ?
AÉviter de marcher jusqu’à l’ablation des fils
BÉviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
CLever souvent les bras au-dessus de la tête pour étirer le thorax
DDormir uniquement sur le ventre pour protéger la plaie
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Quelle tâche auprès d’un patient insuffisant cardiaque stable l’infirmière diplômée peut-elle le plus justement déléguer à une aide-soignante (personnel d’assistance non diplômé) ?
AExpliquer au patient le régime pauvre en sel
BDécider s’il faut administrer la dose de furosémide
CMesurer et noter le poids du matin
DAusculter les poumons à la recherche de nouveaux crépitants
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: V̇A = 4,95 L/min
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Part alvéolaire d’une respiration
510 − 180 = 330 mL
Ventilation alvéolaire
V̇A = 330·15 = 4950 mL/min = 4,95 L/min
Réponse
V̇A = 4,95 L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 16 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Gaz utilisable
2·(142 − 20) = 244 L
Duration
244/15 = 16,27 min → t = 16 min
Réponse
t = 16 min
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: non compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,49: alcalémie (supérieur à 7,45)
PaCO₂ 41 mmHg: normale (35–45)
HCO₃⁻ 30 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
non compensé
Réponse
non compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: aiguë sur chronique
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
HCO₃⁻ attendu
aiguë: 24 + 1·3 = 27 mmol/L
chronique: 24 + 3,5·3 = 34,5 mmol/L
Comparer
mesuré: 31 mmol/L → aiguë sur chronique
Réponse
aiguë sur chronique
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: B = 18
Échelle de Braden : six sous-échelles du risque d’escarre. La perception sensorielle, l’humidité, l’activité, la mobilité et la nutrition sont cotées de 1 à 4, du niveau le plus défavorable (1) à l’absence de problème (4) ; les frictions et cisaillements sont cotés de 1 à 3. Le total va de 6 à 23, et un total plus bas signifie un risque plus élevé. Classes courantes : 19–23 pas de risque, 15–18 risque faible, 13–14 risque modéré, 10–12 risque élevé et 9 ou moins risque très élevé.
Cotez chaque sous-échelle
perception sensorielle: très limitée → 2
humidité: occasionnellement humide → 3
activité: au fauteuil → 2
mobilité: aucune limitation → 4
nutrition: excellente → 4
frictions et cisaillements: aucun problème apparent → 3
Additionner
Total de Braden = 2 + 3 + 2 + 4 + 4 + 3 = 18
Réponse
B = 18
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: moyen
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 22/min → 2
SpO₂ 93% → 2
sous oxygène → 2
SBP 124 mmHg → 0
HR 70/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,6 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 2 + 2 + 2 + 0 + 0 + 0 + 0 = 6
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
moyen
Réponse
moyen
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · Éviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
Pourquoi c'est la réponse
Le sternum est fermé par des fils d’acier et met des semaines à cicatriser. On conseille aux patients d’éviter de soulever des charges lourdes, de tirer et de pousser avec les bras, et de soutenir le thorax avec un oreiller en toussant. La marche est encouragée dans le cadre de la réadaptation cardiaque.
Réponse
B · Éviter de soulever des charges lourdes et de pousser avec les bras
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Mesurer et noter le poids du matin
Pourquoi c'est la réponse
Peser un patient stable est une tâche courante et mesurable qui peut être déléguée, le résultat étant transmis à l’infirmière. L’évaluation clinique, l’éducation du patient et les décisions cliniques concernant les médicaments relèvent du jugement de l’infirmière diplômée et ne peuvent pas être déléguées.