Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient respire 26 fois par minute avec un volume courant de 490 mL. L’espace mort anatomique est de 160 mL. Trouvez la ventilation alvéolaire V̇A en L/min.
VT 490 mL26/minVD 160 mL
V̇A = L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un homme ventilé mesure 191 cm et pèse 98 kg. La ventilation protectrice est réglée à 6 mL par kg de poids idéal théorique. Avec PIT = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, trouvez le volume courant VT au mL le plus proche.
191 cm98 kg6 mL/kg
VT = mL
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,38, PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa) et HCO₃⁻ 40 mmol/L. Le trouble primaire est acidose respiratoire. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,38PaCO₂ 70 mmHg (9,3 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 30 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 30 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: oui; aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier; perfusion IV ou verrou salin: non; démarche: faible; état mental: connaît ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 18/min, SpO₂ 97 % à l’air ambiant, pression artérielle 118/70 mmHg, pouls 88/min, alerte, température 37,7 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 18SpO₂ 97%airSBP 118HR 88AT 37,7 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Quel aspect de l’ECG est typique du flutter atrial ?
AUne ligne de base anarchique sans ondes P nettes et des QRS irréguliers
BDes ondes P sans relation avec les complexes QRS
CDes complexes QRS larges et bizarres à 180/min
DDes ondes de flutter régulières en dents de scie entre les complexes QRS
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient atteint de BPCO est essoufflé avec une SpO₂ de 84 % à l’air ambiant. Un gaz du sang montre un pH de 7,30 et une PaCO₂ élevée malgré un traitement médical optimal. Quel traitement sera probablement envisagé ?
AUne sédation IV pour ralentir la fréquence respiratoire
BL’arrêt des bronchodilatateurs en nébulisation
CLa ventilation non invasive (VNI)
DDe l’oxygène à haute concentration par masque à haute concentration
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: V̇A = 8,58 L/min
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Part alvéolaire d’une respiration
490 − 160 = 330 mL
Ventilation alvéolaire
V̇A = 330·26 = 8580 mL/min = 8,58 L/min
Réponse
V̇A = 8,58 L/min
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: VT = 511 mL
Ventilation : la ventilation minute V̇E = volume courant × fréquence respiratoire (adulte normal environ 5–8 L/min). La ventilation alvéolaire V̇A = (volume courant − espace mort) × fréquence, car l’air des voies aériennes (environ 150 mL chez l’adulte) ne participe pas aux échanges gazeux. La ventilation protectrice utilise environ 6 mL par kg de poids idéal théorique (PIT) : hommes 50 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg, femmes 45,5 + 0,91 × (taille en cm − 152,4) kg (avec les pouces : 2,3 par pouce au-delà de 60 po).
Poids idéal théorique
PBW = 50 + 0,91·(191 − 152,4) = 85,13 kg
Volume courant
VT = 6·85,13 = 510,8 ≈ 511 mL
Réponse
VT = 511 mL
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,38: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 70 mmHg: élevé (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: élevé (22–26)
Compensation
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 42 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·30 + 21 = 42 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 42 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: MFS = 25
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: oui → 15
aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier → 0
perfusion IV ou verrou salin: non → 0
démarche: faible → 10
état mental: connaît ses limites → 0
Additionner
Total de Morse = 0 + 15 + 0 + 0 + 10 + 0 = 25
Réponse
MFS = 25
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 18/min → 0
SpO₂ 97% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 88/min → 0
alerte (A) → 0
T 37,7 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 0
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
faible
Réponse
faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Des ondes de flutter régulières en dents de scie entre les complexes QRS
Pourquoi c'est la réponse
Le flutter atrial est dû à un circuit de réentrée dans l’oreillette droite, qui donne des ondes de flutter régulières en dents de scie, souvent à environ 300/min avec un bloc 2:1 (fréquence ventriculaire d’environ 150/min). Une ligne de base anarchique avec des QRS irréguliers correspond à la fibrillation atriale. Comme la FA, il expose à un risque d’AVC.
Réponse
D · Des ondes de flutter régulières en dents de scie entre les complexes QRS
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · La ventilation non invasive (VNI)
Pourquoi c'est la réponse
Dans une exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire (pH < 7,35 et PaCO₂ élevée) persistant malgré un traitement médical optimal, la VNI réduit la mortalité et le recours à l’intubation. L’oxygène contrôlé se poursuit avec une cible de 88–92 %. Un oxygène à haut débit non contrôlé et les sédatifs peuvent aggraver la rétention de CO₂.