Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient ventilé qui remplit les autres critères de Berlin du SDRA a une PaO₂ de 127 mmHg (16,9 kPa) sous 80 % d’oxygène avec une PEP de 8 cmH₂O. Calculez le rapport P/F et cliquez sur la gravité du SDRA.
PaO₂ 127 mmHg (16,9 kPa)FiO₂ 80%PEEP 8 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient en hypoxémie aiguë avec des opacités bilatérales, non expliquées par une insuffisance cardiaque, a une PaO₂ de 12,7 kPa sous 40 % d’oxygène avec une PEP de 12 cmH₂O. Évaluez la gravité du SDRA selon la définition de Berlin. Cliquez sur votre réponse.
PaO₂ 12,7 kPaFiO₂ 40%PEEP 12 cmH₂O
1plus de 300 : pas de grade de SDRA
2léger
3modéré
4sévère
5non gradable : PEP inférieure à 5
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 140 mmol/L, glucose 16,7 mmol/L et urée 12,7 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 140 mmol/Lglucose 16,7 mmol/Lurée 12,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 40 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 40 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement est évalué avec l’échelle de chute de Morse : antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non; diagnostic secondaire: oui; aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier; perfusion IV ou verrou salin: oui; démarche: faible; état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites. Trouvez le total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 9/min, SpO₂ 98 % sous oxygène supplémentaire, pression artérielle 222/134 mmHg, pouls 140/min, alerte, température 38,1 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 9SpO₂ 98%O₂SBP 222HR 140AT 38,1 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Un patient arrête le ramipril à cause d’une toux sèche gênante. Quelle classe de médicaments est une alternative courante ?
AUn bêta-bloquant non sélectif comme le propranolol
BUn diurétique de l’anse comme le furosémide
CUn antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II comme le losartan
DUn dérivé nitré comme le mononitrate d’isosorbide
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient ayant une dissection aortique de type A confirmée est hypertendu et tachycarde en attendant la chirurgie. Quelle classe de médicaments donne-t-on habituellement en premier pour abaisser la fréquence cardiaque et la pression artérielle ?
AUn thrombolytique intraveineux
BL’aspirine par voie orale
CUn bêta-bloquant intraveineux
DUn remplissage intraveineux rapide
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: modéré
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
Rapport P/F
P/F = 127/0,8 = 158,8 mmHg
Gravité selon Berlin
modéré
Réponse
modéré
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: léger
Rapport P/F et SDRA (définition de Berlin) : P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (sous forme de fraction). Avec une PEP ou une PPC d’au moins 5 cmH₂O, le SDRA est qualifié de léger pour 200 < P/F ≤ 300, de modéré pour 100 < P/F ≤ 200 et de sévère pour P/F ≤ 100 mmHg. Les autres critères de Berlin (début dans la semaine, opacités bilatérales, non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque) doivent aussi être remplis. La PaO₂ en kPa × 7,5 donne des mmHg. L’indice ROX (SpO₂/FiO₂)/fréquence respiratoire sert à suivre les patients sous oxygène nasal à haut débit.
PEP
PEEP 12 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
12,7·7,5 = 95,25 mmHg
Rapport P/F
P/F = 95,25/0,4 = 238,1 mmHg
Gravité selon Berlin
léger
Réponse
léger
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 309 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·140 + 16,7 + 12,7 = 309,4 ≈ 309 mOsm/kg
Réponse
Osm = 309 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 49 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·40 + 21 = 49 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 49 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: MFS = 60
Échelle de chute de Morse : six items. Antécédent de chute : non 0, oui 25. Diagnostic secondaire : non 0, oui 15. Aide à la marche : aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier 0 ; béquilles, canne ou déambulateur 15 ; se tient aux meubles 30. Perfusion IV ou verrou salin : non 0, oui 20. Démarche : normale, repos au lit ou fauteuil roulant 0 ; faible 10 ; altérée 20. État mental : connaît ses limites 0 ; surestime ses capacités ou oublie ses limites 15. Le total va de 0 à 125. Les seuils de risque diffèrent selon les hôpitaux ; un ensemble courant est 0–24 faible, 25–44 modéré et 45 ou plus élevé.
Cotez chaque item
antécédent de chute au cours des 3 derniers mois: non → 0
diagnostic secondaire: oui → 15
aide à la marche: aucune, repos au lit ou aide d’un infirmier → 0
perfusion IV ou verrou salin: oui → 20
démarche: faible → 10
état mental: surestime ses capacités ou oublie ses limites → 15
Additionner
Total de Morse = 0 + 15 + 0 + 20 + 10 + 15 = 60
Réponse
MFS = 60
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: élevé
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 9/min → 1
SpO₂ 98% → 0
sous oxygène → 2
SBP 222 mmHg → 3
HR 140/min → 3
alerte (A) → 0
T 38,1 °C → 1
Total et scores rouges
NEWS2 = 1 + 0 + 2 + 3 + 3 + 0 + 1 = 10
Au moins un paramètre est coté 3.
Groupe de risque
élevé
Réponse
élevé
Un total de 5 ou plus appelle une réponse clinique urgente.
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II comme le losartan
Pourquoi c'est la réponse
Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (en -sartan) bloquent les effets de l’angiotensine II sans inhiber l’enzyme de conversion : la bradykinine ne s’accumule pas et la toux est beaucoup moins fréquente. Ils partagent d’autres effets, comme l’augmentation du potassium, et les IEC et les ARA II ne sont normalement pas associés.
Réponse
C · Un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II comme le losartan
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: C · Un bêta-bloquant intraveineux
Pourquoi c'est la réponse
Dans la dissection aiguë, les bêta-bloquants IV sont habituellement donnés en premier pour réduire la fréquence cardiaque et la vitesse de montée de la pression, limitant l’extension de la déchirure. Des vasodilatateurs peuvent suivre une fois la fréquence contrôlée. Les antiagrégants, les anticoagulants et les thrombolytiques sont évités. La dissection de type A nécessite une chirurgie urgente.