Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Repérez la grille de cotation utilisée par la question et son étendue (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Cotez chaque item séparément, en faisant correspondre la description à son niveau.
Additionnez les scores des items et vérifiez que le total se situe dans l’étendue.
Appliquez les seuils : pour le NEWS2, cherchez aussi tout paramètre isolé coté 3.
Pour les valeurs dérivées, utilisez PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IC = FC/PAS et IMC = kg/m².
Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Méthode
Nommez le problème : défaillance de pompe, artère bouchée, rythme, caillot, rétrécissement des voies aériennes, infection ou problème de dispositif.
Vérifiez d’abord les signes de danger : hypoxie, hypotension, douleur thoracique, confusion nouvelle, membre froid sans pouls.
Adaptez l’oxygène au patient : 94–98 % pour la plupart, 88–92 % pour ceux à risque de rétention de CO₂.
Reliez chaque médicament à son examen et à son risque : warfarine et INR, héparine et TCA et plaquettes, diurétiques et potassium.
Choisissez la première action sûre, puis alertez et réévaluez.
2Exercices
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a Hb 131 g/L, SaO₂ 94 % et PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa). Trouvez le contenu artériel en oxygène CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL d’O₂/dL.
Hb 131 g/LSaO₂ 94%PaO₂ 73 mmHg (9,7 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoiresDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une bouteille d’une capacité en eau de 3 L est remplie à 187 bar et débite à 15 L/min. Le volume de gaz vaut environ la capacité en eau × la pression. Dans cet exercice, la bouteille est changée à 20 bar. Au bout de combien de minutes t doit-elle être changée ? Arrondissez à la minute entière inférieure.
3 L187 bar15 L/min20 bar
t = min
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 142 mmol/L, glucose 23,3 mmol/L et urée 3,9 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 142 mmol/Lglucose 23,3 mmol/Lurée 3,9 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre une alcalose métabolique avec HCO₃⁻ 44 mmol/L. Utilisez PaCO₂ attendue = 0,7·HCO₃⁻ + 21 pour trouver la valeur attendue PaCO₂.
HCO₃⁻ 44 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Scores d’évaluation cliniqueMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient d’entraînement après un traumatisme crânien n’ouvre pas du tout les yeux, n’émet aucun son et, comme meilleure réponse motrice, fléchit anormalement les bras (posture de décortication). Calculez le GCS et classez le traumatisme crânien en conséquence. Cliquez sur votre réponse.
1léger
2modéré
3sévère
6.Scores d’évaluation cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Utilisez le tableau NEWS2 (SpO₂ échelle 1) pour ces observations : fréquence respiratoire 10/min, SpO₂ 97 % à l’air ambiant, pression artérielle 130/78 mmHg, pouls 76/min, alerte, température 36,3 °C. Dans quel groupe de risque clinique se situe le patient ? Cliquez dessus.
RR 10SpO₂ 97%airSBP 130HR 76AT 36,3 °C
1faible
2faible à moyen
3moyen
4élevé
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireMoyen
Pourquoi les patients atteints de rétrécissement mitral ont-ils un risque élevé de fibrillation atriale ?
ALes artères coronaires sont obstruées par la valve
BL’oreillette gauche se dilate en poussant le sang à travers la valve rétrécie
CLe ventricule droit rétrécit et se contracte mal avec le temps
DLa valve rétrécie appuie sur le nœud sinusal et le ralentit directement
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoireDifficile
Un patient asthmatique a un débit de pointe à 40 % de sa meilleure valeur, une fréquence respiratoire de 28/min et ne peut pas finir ses phrases. La SpO₂ est de 94 %. Comment cette crise doit-elle être classée ?
AAsthme quasi fatal
BAsthme engageant le pronostic vital
CExacerbation d’asthme modérée
DAsthme aigu grave
3Solutions
1.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: CaO₂ = 16,72 mL/dL
Contenu et apport en oxygène : CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL d’O₂ par dL de sang, avec SaO₂ sous forme de fraction. Presque tout l’oxygène est lié à l’hémoglobine ; la part dissoute est faible. Le transport DO₂ = CaO₂ × débit cardiaque (L/min) × 10 (mL/min), car 1 L = 10 dL ; la valeur normale d’un adulte au repos est d’environ 1000 mL/min.
Hb en g/dL
131 g/L = 13,1 g/dL
Oxygène lié
1,34·13,1·0,94 = 16,5 mL/dL
Oxygène dissous
0,003·73 = 0,219 mL/dL
Contenu en oxygène
CaO₂ = 16,5 + 0,219 = 16,72 mL/dL
Réponse
CaO₂ = 16,72 mL/dL
2.Oxygénothérapie et calculs respiratoires
Réponse: t = 33 min
Autonomie d’une bouteille : litres utilisables = (pression au manomètre − résiduel de sécurité) × facteur de la bouteille, le résiduel de sécurité étant généralement de 200 psi. Facteurs de bouteille en L/psi : D 0,16, E 0,28, H (et K) 3,14. Autonomie (min) = litres utilisables/débit (L/min). Arrondissez une autonomie à l’inférieur, jamais au supérieur, afin de changer la bouteille à temps. Dans les systèmes en bar, le volume de gaz est la capacité en eau (L) × la pression (bar).
Gaz utilisable
3·(187 − 20) = 501 L
Duration
501/15 = 33,4 min → t = 33 min
Réponse
t = 33 min
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 311 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·142 + 23,3 + 3,9 = 311,2 ≈ 311 mOsm/kg
Réponse
Osm = 311 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 51,8 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
PaCO₂ attendu
0,7·44 + 21 = 51,8 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 51,8 mmHg
La hausse a une limite : la PaCO₂ dépasse rarement environ 55 mmHg par la seule compensation.
5.Scores d’évaluation clinique
Réponse: sévère
Échelle de coma de Glasgow : additionnez la meilleure réponse dans trois domaines. Ouverture des yeux E : 4 spontanée, 3 au bruit ou à la parole, 2 à la pression, 1 nulle. Réponse verbale V : 5 orientée, 4 confuse, 3 mots inappropriés, 2 sons incompréhensibles, 1 nulle. Réponse motrice M : 6 obéit aux ordres, 5 localise, 4 flexion normale (retrait), 3 flexion anormale, 2 extension, 1 nulle. Le total va de 3 à 15. Après un traumatisme crânien, 13–15 est habituellement qualifié de léger, 9–12 de modéré et 3–8 de sévère.
Cotez chaque domaine
E: n’ouvre pas du tout les yeux → 1
V: n’émet aucun son → 1
M: fléchit anormalement les bras (posture de décortication) → 3
Additionner
GCS = 1 + 1 + 3 = 5
Gravité
GCS 5 → sévère
Réponse
sévère
6.Scores d’évaluation clinique
Réponse: faible
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians, 2017) : cotez chacun des sept paramètres à l’aide du tableau (fréquence respiratoire, SpO₂ sur l’échelle 1, air ou oxygène supplémentaire, pression artérielle systolique, pouls, conscience sur l’échelle ACVPU et température) et additionnez les scores. Risque clinique : 0–4 faible ; un score de 3 pour un seul paramètre faible à moyen ; 5–6 moyen ; 7 ou plus élevé. Un total de 5 ou plus exige une réponse urgente.
Cotez chaque paramètre
RR 10/min → 1
SpO₂ 97% → 0
à l’air ambiant → 0
SBP 130 mmHg → 0
HR 76/min → 0
alerte (A) → 0
T 36,3 °C → 0
Total et scores rouges
NEWS2 = 1 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 = 1
Aucun paramètre n’est coté 3.
Groupe de risque
faible
Réponse
faible
7.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: B · L’oreillette gauche se dilate en poussant le sang à travers la valve rétrécie
Pourquoi c'est la réponse
Une valve mitrale rétrécie augmente la pression dans l’oreillette gauche, qui se dilate. Une oreillette distendue est sujette à la fibrillation atriale, et la stase sanguine y entraîne un risque élevé de caillots et d’AVC. L’anticoagulation est donc indispensable en cas de rétrécissement mitral avec FA.
Réponse
B · L’oreillette gauche se dilate en poussant le sang à travers la valve rétrécie
8.Médecine-chirurgie : cardiovasculaire et respiratoire
Réponse: D · Asthme aigu grave
Pourquoi c'est la réponse
Dans les recommandations courantes (par exemple BTS/SIGN), un débit de pointe de 33–50 % de la meilleure valeur, une fréquence respiratoire d’au moins 25/min, une fréquence cardiaque d’au moins 110/min ou l’incapacité de finir ses phrases indiquent un asthme aigu grave. Les signes engageant le pronostic vital comprennent un débit de pointe inférieur à 33 %, une SpO₂ inférieure à 92 %, un thorax silencieux, une cyanose, un épuisement ou une confusion ; l’asthme quasi fatal correspond à une PaCO₂ élevée ou au besoin d’une ventilation.